IAK 6 PERIODE JANUARI - MARET 2018 (TRIMESTER 1)

IAK 6 :KesalahanMedis (medication error) dankejadiannyariscedera

KesalahanMedis (medication error) Januari Februari Maret
dankejadiannyariscedera (IAK-6) 2018 2018 2018

Angka kejadian kesalahan pemberian obat 0 % 0% 0%

pasien rawat inap
Standar 0% 0% 0%

GRAFIK
BULAN JANUARI 2018

BULAN FEBRUARI 2018

BULAN MARET 2018

PLAN :
 Judul : Tim berencana mengetahui angka kejadian kesalahan pemberian obat pasien
rawat inap di Instalasi Farmasi. Instalasi Farmasi diminta mengumpulkan dan
melaporkan data indicator mutu ke KMKP.
 Rumusan pernyataan dan uraian masalah : angka kejadian kesalahan pemberian obat
pasien rawat inap di Instalasi Farmasi pada bulan Januari 2018 sebesar 0%, bulan
Februari 2018 sebesar 0%, dan bulan Maret 2018 sebesar 0%.
 Rumusan tujuan :mempertahankan angka kejadian kesalahan pemberian obat pasien
rawat inap di Instalasi Farmasi pada bulan Januari - Maret 2018 sebesar 0% pada bulan
April 2018.
Data dilaporkan tiap satu bulan ke KMKP pada tanggal 10.
 Tindakan :
a. Pengecekan ulang obat sebelum diserahkan kepada perawat bangsal sesuai SPO
Pelayanan Obat Rawat Inap.
b. Lakukan dobel cek ketika serah terima dengan perawat bangsal kesesuaian antara
resep dengan obat pasien, disertai dengan pemberian informasi obat yang
diperlukan.
c. Lakukan cek 7 benar obat sebelum obat diberikan kepada pasien.

DO :
 1. Mengecek ulang obat sebelum diserahkan kepada perawat bangsal sesuai SPO
Pelayanan Obat Rawat Inap.
2. Melakukan dobel cek ketika serah terima dengan perawat bangsal kesesuaian antara
resep dengan obat pasien.
3. Melakukan cek 7 benar obat sebelum memberikan obat kepada pasien.

STUDY :
1. KMKP melakukan pemeriksaan secara berkala pelaksanaan pelaporan data.
2. Kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat inap di Instalasi Farmasi pada bulan
Januari sampai dengan Maret 2018 tidak ditemukan, perlu dipertahankan agar tetap
0% pada bulan-bulan selanjutnya.

ACTION :
1. Kesalahan Medis (medication error) dan kejadian nyaris cedera :angka kejadian
kesalahan pemberian obat pasien rawat inap di Instalasi Farmasi pada bulan Januari –
Maret 2018 tidak ditemukan dan hasil capaian ini harus dipertahankan untuk bulan
selanjutnya.
2. Perlu diadakan pertemuan rutin untuk mendapatkan laporan rutin dari Instalasi
Farmasi.
3. KMKP meminta Instalasi Farmasi melakukan koordinasi tentang kejadian kesalahan
pemberian obat pasien rawat inap di Instalasi Farmasi.
4. KMKP memberikan bimbingan dalam mengumpulkan data indikator.

PLAN DO STUDY ACTION

Kepala Instalasi Tanggal 10 ke Mengumpulkan dan Perlu diadakan
Farmasi melaporkan Tim PMKP menganalisa data sesuai pertemuan rutin
data standar atau tidak untuk mendapatkan
laporan rutin dari
Instalasi Farmasi
 IAK 6 PERIODE APRIL - JUNI 2018 (TRIMESTER 2)

IAK 6 :KesalahanMedis (medication error) dankejadiannyariscedera

KesalahanMedis (medication error) April Mei Juni
dankejadiannyariscedera (IAK-6) 2018 2018 2018

Angka kejadian kesalahan pemberian obat 0,02 % 0 ,02 % 0%

pasien rawat inap
Standar 0% 0% 0%

GRAFIK
BULAN APRIL 2018

BULAN MEI 2018

BULAN JUNI 2018

PLAN :
 Judul : Tim berencana mengetahui angka kejadian kesalahan pemberian obat pasien
rawat inap di Instalasi Farmasi. Instalasi Farmasi diminta mengumpulkan dan
melaporkan data indicator mutu kesalahan medis (medication error) dan kejadian
nyaris cedera ke KMKP.
 Rumusan pernyataan dan uraian masalah : angka kejadian kesalahan pemberian obat
pasien rawat inap di Instalasi Farmasi pada bulan April 2018 sebesar 0,02%, bulan Mei
2018 sebesar 0,02%, dan bulan Juni 2018 sebesar 0%.
 Rumusan tujuan :menurunkan angka kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat
inap di Instalasi Farmasi pada bulan Juli 2018 sebesar 0%.
Data dilaporkan tiap satu bulan ke KMKP pada tanggal 10.
 Tindakan :
a) Pengecekan ulang obat sebelum diserahkan kepada perawat bangsal sesuai SPO
Pelayanan Obat Rawat Inap.
b) Lakukan dobel cek ketika serah terima dengan perawat bangsal kesesuaian antara
resep dengan obat pasien, disertai dengan pemberian informasi obat yang
diperlukan.
c) Lakukan cek 7 benar obat sebelum obat diberikan kepada pasien.

DO :
1. Mengecek ulang obat sebelum diserahkan kepada perawat bangsal sesuai SPO
Pelayanan Obat Rawat Inap.
2. Melakukan dobel cek ketika serah terima dengan perawat bangsal kesesuaian antara
resep dengan obat pasien.
3. Melakukan cek 7 benar obat sebelum memberikan obat kepada pasien.

STUDY :
1. KMKP melakukan pemeriksaan secara berkala pelaksanaan rencana tindakan yang
telah ditetapkan.
2. Angka kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat inap di Instalasi Farmasi
pada bulan April dan Mei 2018 belum mencapai target yang sudah ditentukan.
Sedangkan pada bulan Juni 2018 telah mencapai target, sehingga perlu
 dipertahankan agar tetap memenuhi target 0% pada bulan-bulan selanjutnya.

ACTION :
1. Menurunkan angka kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat inap di Instalasi
Farmasi pada bulan Juli 2018.
2. Perlu diadakan pertemuan rutin antara kepala Instalasi, kolektor, validator, dan PIC
dengan Tim KMKP untuk meningkatkan pemahaman indicator mutu dan
memperoleh laporan rutin dari Instalasi Farmasi.
3. Tim KMKP meminta Instalasi Farmasi untuk melakukan koordinasi tentang kejadian
kesalahan pemberian obat yang terjadi pada pasien rawat inap di Instalasi Farmasi.
4. KMKP memberikan bimbingan dalam mengumpulkan data indikator.

PLAN DO STUDY ACTION

Kepala Instalasi Tanggal 10 ke Mengumpulkan dan Perlu diadakan
Farmasi melaporkan Tim PMKP menganalisa data sesuai pertemuan rutin
data standar atau tidak untuk mendapatkan
laporan rutin dari
Instalasi Farmasi
 IAK 6 PERIODE JULI – SEPTEMBER 2018 (TRIMESTER 3)

IAK 6 :Kesalahan Medis (medication error) dan kejadian nyaris cedera

Kesalahan Medis (medication error) dan Juli 2018 Agustus September
kejadian nyaris cedera (IAK-6) 2018 2018

Angka kejadian kesalahan pemberian obat 0 % 0% 0%

pasien rawat inap
Standar 0% 0% 0%

GRAFIK
BULAN JULI 2018
BULAN AGUSTUS 2018

BULAN SEPTEMBER 2018

PLAN :
 Judul : Tim berencana mengetahui angka kejadian kesalahan pemberian obat pasien
rawat inap di Instalasi Farmasi. Instalasi Farmasi diminta mengumpulkan dan
melaporkan data indicator mutu kesalahan medis (medication error) dan kejadian nyaris
cedera ke KMKP.
 Rumusan pernyataan dan uraian masalah : angka kejadian kesalahan pemberian obat
pasien rawat inap di Instalasi Farmasi pada bulan Juli 2018 sebesar 0%, bulan Agustus
2018 sebesar 0%, dan bulan September 2018 sebesar 0%.
Data dilaporkan tiap satu bulan ke KMKP pada tanggal 10.
 Tindakan :
a) Pengecekan ulang obat sebelum diserahkan kepada perawat bangsal sesuai SPO
Pelayanan Obat Rawat Inap.
b) Lakukan dobel cek ketika serah terima dengan perawat bangsal kesesuaian antara
resep dengan obat pasien, disertai dengan pemberian informasi obat yang
diperlukan.
c) Lakukan cek 7 benar obat sebelum obat diberikan kepada pasien.

DO :
 1. Mengecek ulang obat sebelum diserahkan kepada perawat bangsal sesuai SPO
Pelayanan Obat Rawat Inap.
2. Melakukan dobel cek ketika serah terima dengan perawat bangsal kesesuaian antara
resep dengan obat pasien.
3. Melakukan cek 7 benar obat sebelum memberikan obat kepada pasien.

STUDY :
1. KMKP melakukan pemeriksaan secara berkala pelaksanaan rencana tindakan yang
telah ditetapkan.
2. Angka kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat inap di Instalasi Farmasi
pada bulan Juli, Aguatus, dan September 2018 telah mencapai target yang
ditentukan dan perlu dipertahankan agar tetap memenuhi target 0% pada bulan-
bulan selanjutnya.
ACTION :
1. Mempertahankan angka kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat inap di
Instalasi Farmasi sebesar 0% pada bulan Oktober 2018.
2. Perlu diadakan pertemuan rutin antarakepala Instalasi, kolektor, validator, dan PIC
dengan Tim KMKP untuk meningkatkan pemahaman indicator mutu dan
memperoleh laporan rutin dari Instalasi Farmasi.
3. Tim KMKP meminta Instalasi Farmasi untuk melakukan koordinasi tentang kejadian
kesalahan pemberian obat yang terjadi pada pasien rawat inap di Instalasi Farmasi.
4. KMKP memberikan bimbingan dalam mengumpulkan data indikator.

PLAN DO STUDY ACTION

Kepala Instalasi Tanggal 10 ke Mengumpulkan dan Perlu diadakan
Farmasi melaporkan Tim PMKP menganalisa data sesuai pertemuan rutin
data standar atau tidak untuk mendapatkan
laporan rutin dari
Instalasi Farmasi