SURAT PERNYATAAN IJAZAH ASLI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : .............................................../..............Tahun.
Pekerjaan/Jabatan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa ijazah dengan nomor .................................... atas

nama .................................................. adalah benar Asli.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya tekanan dan
paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat
sebagaimana tersebut di atas tidak benar dan terbukti sebaliknya, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

........................., ...................... 2019

PENDAFTAR,
Materai
6.000
( ...........................................)