Laporan Kasus IGD

Hemorrhoid

Oleh:

dr. Muhammad Sahal Imaddudin

Pembimbing:

dr. Novieka Dessy M

RS Bhayangkara Hoegeng Imam Santoso Banjarmasin

Program Internship Dokter Indonesia

Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan

2018

1
 Kasus 1

Topik : Hemorhoid

Tanggal Kasus : 4 November 2018

Presenter : dr. Muhammad Sahal Imaddudin

Tanggal Presentasi :

Pendamping : dr. Novieka Dessy M

Tempat Presentasi : RS Bhayangkara Hoegeng Imam Santoso Banjarmasin

Objektif Presentasi : Keterampilan, Diagnostik, Tatalaksana awal

Deskripsi :

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Banjarmasin

dengan keluhan utama nyeri pada lubang anus. Pasien

mengeluhkan keluhan tersebut sejak ± 3 hari SMRS. Nyeri

dirasakan muncul perlahan-lahan. Nyeri dirasakan seperti

rasa panas dan muncul nyeri jika duduk. Pasien

mengeluhkan BAB keras dalam 2 hari terakhir. Keluhan

BAB darah (-). Demam (-).

Tujuan :

Diagnosis dan tatalaksana awal

Bahan Bahasan : Kasus

Cara Membahas : Diskusi

Data Pasien : Nama Pasien : Tn. J

Umur : 47 tahun

2
Data untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis

Hemorhoid

2. Riwayat Kesehatan/Penyakit

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Banjarmasin dengan keluhan utama

nyeri pada lubang anus. Pasien mengeluhkan keluhan tersebut sejak ± 3 hari SMRS.

Nyeri dirasakan muncul perlahan-lahan. Nyeri dirasakan seperti rasa panas dan

muncul nyeri jika duduk. Pasien mengeluhkan BAB keras dalam 2 hari terakhir.

Keluhan BAB darah (-). Demam (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (-) Riwayat Diabetes (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (-) Riwayat Diabetes (-)

5. Lain-lain :

a. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : kompos mentis

TD: 130/80 mmHg HR : 82x/menit, Suhu: 36,8⁰C, RR: 22x/menit

SaO2 94% O2 mask (-)

Kulit : Ikterik (-) anemis (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Hidung : hiperemis (-/-), secret (-/-)

Mulut : mukosa basah (+)

3
 Thorax :

Jantung : S1-S2 tunggal, Bising (-)

Paru : suara nafas bronkovesikuler (-/-) Retraksi(-/-) wheezing (-/-) rhonki

(-/-)

Abdomen : supel, hepar/lien tidak teraba, defans muscular (-), timpani,

bising usus(+) normal, nyeri tekan (-) seluruh lapang

Ekstremitas : edema -/-, CRT < 2”, akral hangat

Status lokalis

Regio anus

- Inspeksi : tampak benjolan berwarna merah kebiruan pada sphincter

ani, terdapat udem dan permukaan kulitnya rata. Hiperemis (+). Tidak

ada abses maupun fistel.

- Palpasi : terdapat nyeri tekan pada benjolan, konsistensi lunak.

- Rectal toucher: Mukosa licin, TSA normal, massa (-), prostat dbn

Nyeri (+)

Sarung tangan : feses (-) darah (-)

Hasil Pembelajaran

1. Diagnosis Kerja

Hemorhoid eksterna

4
2. Subyektif

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Banjarmasin dengan keluhan utama

nyeri pada lubang anus. Pasien mengeluhkan keluhan tersebut sejak ± 3 hari

SMRS. Nyeri dirasakan muncul perlahan-lahan. Nyeri dirasakan seperti rasa

panas dan muncul nyeri jika duduk. Pasien mengeluhkan BAB keras dalam 2

hari terakhir. Keluhan BAB darah (-). Demam (-).

3. Objektif / Dasar Diagnosis (1-3)

Diagnosis klinis hemorhoid berdasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis

Pada pasien Tn. J, didapatkan keluhan berupa nyeri pada lubang anus. Yang

dirasakan sejak ± 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan muncul perlahan-lahan. Nyeri

dirasakan seperti rasa panas dan muncul nyeri jika duduk. Pasien mengeluhkan

BAB keras dalam 2 hari terakhir. Keluhan BAB darah disangkal.

Pada anamnesis seringkali dikaitkan dengan dengan faktor obstipasi, defekasi

yang keras, yang membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi (mengejan),

pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi

peradangan.

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa ada

hubungannya dengan gejala pada rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat

jarang sekali didapatkan pada hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid

eksterna yang mengalami trombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda

5
pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang

keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, atau dapat hanya

berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang

terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.

Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol

keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi

pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium

yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar

masuk kembali ke dalam anus.

Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami

prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan

terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami

prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal

sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan

rangsangan mukus.

Pemeriksaan fisik

Pada Inspeksi dapat dilihat pada kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti

adakah jaringan / tonjolan yang muncul. Pada palpasi akan memberikan gambaran

beratnya dan lokasi nyeri hemorrhoid dalam anus.

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat

diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak

didapatkan nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila

6
hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis

pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar.

Secara teori hemorrhoid dapat dibagi berdasarkan letaknya. Hemoroid interna

adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan

dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan

penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis

mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Hemorhoid interna dan eksterna

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut

berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya

merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut.

Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan

reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skintag berupa satu atau lebih lipatan

kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :

7
 • Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan

penderita adalah perdarahan

• Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah

selesai defekasi.

• Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah

defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri.

• Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi

Klasifikasi Hemorhoid Interna

Pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan tampak benjolan berwarna merah

kebiruan pada sphincter ani, terdapat udem kemerahan dan permukaan kulitnya

rata. Berdasarkan pemeriksaan fisik, maka pada pasien didapatkan berupa

hemorrhoid ekserna.

8
Pemeriksaan Penunjang (1-3)

 Pemeriksaan Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar.

Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi

litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin,

penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna

terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita

diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan

atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan

keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus

diperhatikan.

 Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan

disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena

hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces

harus diperiksa terhadap adanya darah samar.

4. Tatalaksana

Terapi di rumah sakit Bhayangkara:

- PO Paracetamol 3x500mg

- PO Lactulosa 3x1 C

- Anti Hemorrhoid supp 2x1

9
Terapi non bedah

 Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat

ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan dan

penghindaran faktor resiko. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi

seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar,

namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan

mengejan secara berlebihan. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh

karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan

tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan.

- Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5%

fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan

areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan

peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut.

Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang

panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat

maka tidak ada nyeri.

Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut (jika masuk dalam

prostat), dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan. Terapi suntikan

bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif

untuk hemoroid interna derajat I dan II, akan tetapi tidak tepat untuk hemoroid yang

lebih parah atau prolaps.

10
- Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan

ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas

hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus.

Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling

mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu

kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 –

4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis

mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh

dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan

dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

- Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika

digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada

sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang

terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Tindakan ini cepat dan

mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara

luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih

cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.

- Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

11
 Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak

mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid

mengempis dan akhirnya nekrosis.

Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan

pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan

dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara

terapi lainnya yang lebih sederhana.

Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat

dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi

yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat

mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu

sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika

mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (

menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat

pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

DAFTAR PUSTAKA

1. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC, Jakarta, 2005

12
2. Linchan W.M, Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,2000

13