CASE REPORT

Disusun untuk memenuhi sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun oleh :

Annisa Safira Nurdila

30101206788

Pembimbing :

dr. Nurul Aisyiah,. Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

RST BHAKTI WIRA TAMTAMA

SEMARANG

2017
A. CATATAN DASAR
1. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Gunung Pati
Ruang Rawat : Flamboyan
No CM : 097221
Tanggal Masuk : 17 Desember 2017
2. ANAMNESIS
Keluhan Utama : sesak napas
RPS :
Pasien datang ke RS BWT dengan keluhan sesak sejak beberapa jam
SMRS. Sesak muncul saat beraktivitas maupun beristirahat. Keluhan tanpa
disertai nyeri dada kiri. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri pada seluruh
tubuh. Badan terasa lemah dan lemas (+), nyeri kepala (+), terasa nyeri kepala
di sebelah kiri. Bengkak pada kedua tungkai (+). Pasien memiliki riwayat
penyakit ginjal sejak 4 bulan SMRS dan rutin menjalani cuci darah. Sesak
tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-), batuk (-), mual (+),
muntah (-), Nyeri perut (+). Demam (-). Keluhan gangguan pada BAB dan
BAK (-). Kemudian pasien berobat ke IGD RST BWT dan dirawat. Pasien
mengaku hampir setiap hari sejak muda konsumsi minuman berasa dan sedikit
minum air putih.
Riwayat Penyakit Dahulu
· Riwayat penyakit ginjal (+)
· Riwayat Hipertensi (+).
· Riwayat DM (-)
· Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
· Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.
· Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita sudah menikah. Pasien berobat menggunakan BPJS

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Komposmentis, tampak sakit berat, lemah, pucat
b. TTV :
- Tekanan Darah : 173/110 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- Pernafasan : 32 x/menit
- Suhu : 36,6 ˚C
c. IMT :
- BB : 58 kg
- TB : 160 cm
- IMT : 22,65
Kesan : Normoweight

d. Kulit : turgor dan elastisitas baik

e. Kepala Leher : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), mata
cekung (+/+), oedem palpebra (-/-)
f. Dada : Simetris Statis/Dinamis
g. Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba, pulsus parasternal (-), pulsus
epigastrum (-)
- Perkusi :
· Batas jantung kanan (ICS V sternalis dextra)
· Batas jantung kiri (ICS V linea axilaris anterior sinistra)
· Batas jantung atas (ICS II linea sternalis sinistra)
· Batas pinggang (ICS II linea parasternalis sinistra)
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-)
h. Paru-paru :
- Inspeksi :
Simetris statis dan dinamis, gerak nafas simetris, tipe thorakoabdominal,
retraksi sela iga -.
- Palpasi :Vocal fremitus simetris, massa –
- Perkusi :Sonor
- Auskultasi :Suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
i. Abdomen :
a. Inspeksi : bentuk cembung, warna sama seperti kulit
sekitar, spider nevi (-)
b. Auskultasi : bising usus (+)
c. Perkusi : timpani seluruh lapangan abdomen, undulasi
(+), pekak sisi pekak alih (+), nyeri ketok costovertebra (-/-)
d. Palpasi : nyeri tekan (+), defans muscular (-), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
j. Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
k. Anggota gerak atas : Oedem -/- , pitting oedem -/-, gerak +/+, clubbing
finger -/-
l. Anggota gerak bawah : Oedem +/+ , pitting oedem +/+, gerak +/+,
clubbing finger -/-
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
Tanggal 17 Desember 2017
Hematologi dan Kimia Darah

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 Hemoglobin 7.9 14-18
2 Hitung Leukosit 14.4 4.000-10.000
3 Hitung Trombosit 186.000 150.000 -400.000
4 Hematokrit 23.9 45-50
5 Hitung Erytrosit 2.73 4,5 - 6,5
5 MCV 87.0 76-96
6 MCHC 32.9 30-35
7 MCH 28.8 27-32
8 Ureum 131.2 10-50
9 Creatinin 7.12 0.9-1.2

b. EKG (17 Desember 2017)

 Irama : Sinus
Regularitas : Reguler
Frekuensi : 83x/menit
Gel P : 0.08
Interval PR : 0,10 s
Gel QRS
- Interval : 0,06 s
- Axis Frontal : NAD
- Zona Transisi : -
- Q Patologis : -
- BBB :-
- Gel T :-
Kesimpulan : Normal

b. Data Abnormalitas
Data abnormalitas :
- Anamnesis :
o Sesak
o Nyeri seluruh tubuh
o Lemah dan lemas
o Riwayat penyakit ginjal
o Bengkak pada kedua tungkai
o Riwayat Hipertensi

- Pemeriksaan Fisik :
o KU tampak sesak dan pucat
o Tekanan darah tinggi
o Konjugtiva anemis
o Nyeri tekan (+)
o Undulasi (+)
o Pekak sisi pekak alih (+)
o Nyeri ketok costovertebra (+)
o Edema tungkai bawah

- Pemeriksaan Lab
o Hb : 7.9
o Hematokrit : 23.9
o Eritrosit : 2.37
o Ureum : 131.2 mg/dl
o Kreatinin : 7.12 mg/dl

MASALAH :
1. CKD
2. Hipertensi
3. Anemia

RENCANA PEMECAHAN MASALAH :

Problem I CKD
Kajian

Definisi
Chronic kidney disease (CKD) adalah suatu kerusakan pada struktur atau
fungsi ginjal yang berlangsung ≥ 3 bulan, dengan atau tanpa disertai
penurunan glomerular filtration rate (GFR)

Etiologi
 Hipertensi
 Diabetes Melitus
 Infeksi
 Penyakit ginjal polikistik
 Malformasi ginjal
 SLE
 Obstruksi

IPDx :
- Elektrolit darah
- X-Foto Thorax
- Foto polos Abdomen
- USG Ginjal
- Biopsi Ginjal

IPTx :
Non Farmakologis :
- Infus RL  pantau cairan dengan DC
- Oksigen 3 liter
- Transfusi PRC 2 kolf
- Hemodialisa
Farmakologis :
- Furosemid 2 amp i.v.
- Ketorolac 3x1
- Hemobion 1x1
- Prorenal 3x1
- Bicnat 3x500
- Amlodipine 1x 10mg

IPMx :
- Monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, RR, suhu) dan keluhan
- Monitoring keadaan umum

IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien
- Memberikan masukan untuk tim gizi memberikan makanan sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien (diet rendah protein)

Problem II Hipertensi
IPDx :
- Lab PDL
- Profil lipid ( kolesterol total, LDL,VLDL, HDL )

IPTx :
- Amlodipine 1x 10mg
- ISDN3x5 tab.

IPMx :
- Monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, RR, suhu) dan keluhan
- Monitoring keadaan umum

IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien
- Memberikan masukan untuk tim gizi memberikan makanan sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien

Problem III Anemia

IPDx :
- Lab PDL
- MCV, MCH, MCHC, Besi serum, Retikulosit

IPTx :
Non Farmakologis :
- Transfusi PRC 2 kolf
Farmakologis :
- Hemobion 1x1

IPMx :
- Monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, RR, suhu) dan keluhan
- Monitoring keadaan umum

IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien
- Memberikan masukan untuk tim gizi memberikan makanan sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien