HISTEROSAKROPEKSI LAPAROSKOPIK PADA KASUS PROLAPS

UTERUS TOTAL: SEBUAH LAPORAN KASUS

Paweł Szymanowski, Wioletta Katarzyna Szepieniec, Paweł Gruszecki ∗, Isabel

Netzer

Universitas Andrzej Frycz Modrzewski Krakow, Departemen Ginekologi dan

Uroginekologi, Bochenka 12, 30-693 Krakow, Polandia

ABSTRAK

PENDAHULUAN: Berbagai teknik pemeliharaan uterus makin banyak digunakan

dalam segi tatalaksana oleh karena banyaknya kemajuan sehubungan dengan operasi
laparoskopi dalam bidang uroginekologi. Berikut ini adalah sebuah laporan kasus dari
seorang wanita yang berusia 43 tahun dengan prolaps uterus POP-Q 4. Pasien ini
berhasil menjalani prosedur laparoskopi invasif minimal seraya menjalani prosedur
pemeliharaan uterus.

PRESENTASI KASUS: Seorang wanita ras kaukasia yang berusia 43 tahun dengan
prolaps uterus POP-Q 4, inkontinensia tipe overflow, disuria, dan retensi urin masuk
ke departemen kami untuk menjalani pemeriksaan diagnostik dan tatalaksana
operatif. Pemeriksaan ginekologis menunjukkan kantung hernia yang menonjol
dengan uterus yang lengkap dan berukuran normal dengan tampakan yang tebal.
Kantung hernia juga mengandung bagian dari kandung kemih dan usus. Prolaps
organ panggul diklasifikasikan sebagai berikut: prolaps uterus POP-Q 4. Kami
menemukan sistokel POP-Q 1 dan rectocele POP-Q 1 setelah kami melakukan
reposisi uterus dengan menggunakan spekulum Kristeller. Kami juga menemukan
defek di daerah perineum. Selanjutnya kami mengusulkan tatalaksana invasif

1
minimal mengingat usia pasien dan skor ASA 1. Kami melakukan histerosakropeksi
laparoskopik dengan perineoplasti.

DISKUSI: Sakrokolpopeksi transabdominal memiliki hubungan dengan tingkat

rekurensi dan tingkat dispareunia yang lebih rendah bila dibandingkan dengan
kolpopeksi sakrospinal vagina. Baik sakrokolpopeksi maupun implantasi dari mesh
polypropylene vagina anterior memiliki tingkat keberhasilan yang lebih baik dan
tingkat operasi ulang yang lebih rendah jika dibandingkan dengan suspensi
uterosakral vagina. Pendekatan yang tepat tampaknya adalah sakropeksi pada defek
derajat I. Pada teknik ini, ligamentum sakrouterin direstorasi dengan membuat ulang
ligamen dengan menggunakan mesh polypropylene.

KESIMPULAN: Sakrohisteropeksi laparoskopik tampaknya menjadi alternatif yang

baik dalam tatalaksana prolaps uterus. Prosedur ini juga dapat dilihat sebagai
alternatif yang memungkinkan untuk defek apikal pada POP Q III atau IV.

Kata kunci: Prolaps uterus, Defek apikal, Histeropeksi, Histererosakropeksi

1. Pendahuluan

Kemajuan yang dibuat dalam kemajuan bedah laparoskopi telah

mengantarkan pada kemungkinan-kemungkinan baru dalam bidang uroginekologi,
khususnya yang berkaitan dengan peningkatan teknik pemeliharaan uterus. Teknik-
teknik ini mungkin lebih tepat digambarkan sebagai terapi karena alasan prolaps
uterus bukan karena penyakit uterus, tetapi defek atau gangguan pada pelvic floor,
dan sayangnya melakukan histerektomi masih tetap merupakan cara paling umum
untuk mengobati prolaps uterus. Penyebab prolapsus uterus adalah defek ligamen
sakrouterin (defek derajat I) dan ini tidak dapat ditangani dengan menggunakan
histerektomi. Akibatnya, tingkat rekurensi prolaps vagina sangat tinggi setelah

2
histerektomi pada defek derajat I. Tingkat prolaps de novo setelah histerektomi tinggi
karena ligamen sakrouterin tidak terhubung ke puncak vagina. Berikut ini adalah
kasus seorang wanita yang berusia 43 tahun dengan prolapsus uterus POP-Q 4. Kami
berhasil melakukan prosedur histeroskopi laparoskopi invasif minimal sekaligus
dengan pemeliharaan uterus. Uterus dapat dipelihara dengan menggunakan metode
ini, sehingga memenuhi harapan pasien dan memungkinkannya untuk memiliki
kehidupan yang normal seperti sedia kala.

Pekerjaan ini telah dilaporkan sesuai dengan kriteria SCARE [9].

2. Presentasi Kasus

Seorang wanita kaukasia berusia 43 tahun (BMI: 27) yang menderita prolaps
uterus POP-Q 4, inkontinensia tipe overflow, disuria, dan retensi urin masuk ke
departemen kami pada bulan Juli 2018 untuk menjalani pemeriksaan diagnostik dan
tatalaksana operasi.

Riwayat ginekologis pasien menunjukkan menstruasi yang teratur, tiga

persalinan: dua persalinan pervaginam (2003: 2950 g; 2006: 3300 g), satu operasi
caesar (2016: 3700 g); dua kali abortus (pada tahun 1998 dan tahun 2000) dan
pengangkatan kista ovarium kiri melalui prosedur laparotomi. Gejala prolaps pertama
yang dilaporkan terjadi setelah persalinan pertama pada tahun 2003. Terapi
sebelumnya terdiri dari memasukkan pessarium ke dalam vagina. Prolaps,
bagaimanapun, memburuk setelah pengiriman kedua pada tahun 2006. Mengenai
riwayat keluarga, ibu pasien menderita prolaps total uterus dan menjalani operasi
pada usia 60 tahun.

Selama pemeriksaan ginekologis, kantung hernia yang diproteksi tampak

sangat tebal dan diisi dengan uterus berukuran normal, dan bagian-bagian kandung
kemih dan usus. Serviks uterus ditemukan ememanjang dan menunjukkan ulserasi di

3
bagian atas. Klasifikasi prose organ panggul dikuantifikasi sebagai berikut: prolaps
uterus POP-Q 4. Setelah reposisi uterus dengan Kristeller spekulum kami
menemukan sistokel POP-Q 1 dan rectokele POP-Q 1. Kami juga menemukan defek
pada wilayah perineum. Mempertimbangkan usia pasien dan skor ASA 1, tatalaksana
invasif minimal diusulkan: histerosakropeksi laparoskopi dengan perineoplasti.
Diagnosis USG pra-operasi tidak menunjukkan adanya perubahan patologis uterus
dan keduanya adneksa, dan tentu saja tidak ada retensi urin di ginjal. Tidak ada lagi
diagnostik yang digunakan. Kami tidak menggunakan kuesioner apa pun tentang
inkontinensia atau kualitas hidup. Inkontinensia overflow telah diungkapkan oleh
pemeriksaan urodinamik sekitar 2 minggu sebelum operasi.

Pada hari operasi, pasien ditempatkan di bawah anestesi endotrakeal umum

dalam posisi litotomi. Setelah persiapan rutin, kateter steril ditempatkan di kandung
kemih dan forceps bulat diletakkan di atas serviks untuk memanipulasi uterus selama
prosedur. Trocar 10 mm dimasukkan langsung ke dalam sayatan di lipatan
umbilikalis tanpa menggunakan jarum Verac dan karbon dioksida dimasukkan ke
dalam peritoneum. Setelah memasukkan kamera 30◦, tiga trocar lagi ditempatkan
pada perut bagian bawah (10 mm dan 5 mm di sisi kiri dan 5 mm di sisi kanan
pasien). Pemeriksaan yang cermat dari daerah panggul bawah menunjukkan adnexa
kiri biasa-biasa saja dan yang hampir tidak terlihat di sebelah kanan yang terletak
bersama dengan kantung hernia di dalam vagina (Gambar 1). Setelah uterus
direposisi, tidak ada perubahan makroskopis yang terlihat. Uterus tampaknya dapat
digerakkan dengan peritoneum parietal yang tebal dan membentang. Organ-organ
lain tidak menunjukkan perubahan makroskopis. Pasien ditempatkan dalam posisi
Trencenburg untuk memastikan visibilitas seluruh panggul. Setelah presentasi ureter
kanan, peritoneum dibuka di atas sakrum pada tingkat promontorial dan ligamentum
longitudinal anterior tulang belakang terpapar tanpa melukai pleksus hipogastrik
inferior atau arteri median sakralis (Gambar2). Selanjutnya, insisi dibuat pada
peritoneum parietal pada dinding punggung serviks uteri dan sebagian dipisahkan

4
dari serviks (Gambar 3). Menggunakan NiemeyerHelix (Gambar 4), yang
dimasukkan langsung melalui dinding perut, terowongan retroperitoneal dibentuk
antara promontorium dan serviks uteri, mengikuti lokasi anatomi ligamentum
uterosakral kanan (Gambar 5). Jaring polipropilen 20x1 cm digunakan untuk
prosedur ini (Gambar 6). Ujung proksimal graft ditarik melalui terowongan
retroperitoneal. Selanjutnya, ujung distal mesh ditambatkan ke serviks dengan jahitan
terputus yang tidak dapat diserap 2-0 (Gambar 7). Ujung proksimal graft melekat
pada sisi kanan ligamentum anterior-longitudinal tulang belakang sakral dengan jenis
jahitan yang sama (Gambar 8). Semua mesh yang berlebihan dihilangkan, sehingga
sekitar 4-5 cm mesh tetap. Peritoneum di atas jahitan ditutup dengan hati-hati dengan
jahitan Vicryl 2-0 yang dapat diserap untuk mencegah usus menghubungi graft.
Hemostasis dipastikan, semua instrumen dikeluarkan dari perut di bawah kontrol
visual dan sayatan ditutup dengan cara standar. Setelah penempatan forsep peluru di
daerah perineum, kulit dan mukosa vagina sebagian dihapus di sepanjang garis tubuh
pusat. Luka ditutup dengan jahitan terus menerus, mempersempit ruang depan vagina
dan mempertahankan anatomi yang tepat (Gambar 9). Prosedur selesai tanpa
komplikasi, dan hemostasis lengkap dipastikan. Pada hari pelepasan, situs pasca
operasi tidak menunjukkan defek pada derajat I dan sistokel POP Q I dan rectocele
POP Q I pada derajat II. Pemeriksaan dua dan enam minggu setelah operasi
menunjukkan hasil yang sama seperti pada saat keluar dan penyembuhan luka yang
baik. Gejala prolaps, seperti disuria dan retensi urin, telah hilang sepenuhnya.
Pemeriksaan kontrol berikutnya direncanakan setelah 3, 6 dan 12 bulan.

3. Diskusi

Telah terbukti bahwa sakrokolpopeksi transabdominal dikaitkan dengan

tingkat rekurensi yang lebih rendah dan juga kurang dispare-unia dibandingkan
dengan kolpopeksi sacrospinal vagina. Penelitian telah menunjukkan bahwa

5
sakrokolpopeksi dan implantasi mesh polypropylene vagina anterior keduanya
memiliki tingkat hasil yang lebih baik dan tingkat operasi yang lebih rendah jika
dibandingkan dengan suspensi uterosakral vagina. Selain itu, implan polypropylene
dikaitkan dengan komplikasi pasca operasi seperti erosi atau nyeri selama latihan
fisik dan hubungan seksual. Beberapa penulis telah mengkonfirmasi bahwa bukti saat
ini tidak mendukung penggunaan perbaikan mesh dibandingkan dengan perbaikan
jaringan asli untuk prolaps kompartemen anterior karena peningkatan morbiditas [1].
Karena fakta-fakta ini, FDA mengeluarkan peringatan terhadap implantasi jala
vagina.

Perbaikan pelvic floor dengan implan mesh cNamun, tidak bisa ditiadakan
sepenuhnya. Pada pasien usia lanjut atau dalam situasi rekurensi sistokel dengan
defek lateral, implantasi mesh tentu merupakan pilihan penting. Jika ada indikasi
untuk operasi, penting untuk memilih teknik operasi yang memiliki peluang terbesar
untuk pemulihan penuh.

Dalam kasus defek derajat I, teknik bedah yang tepat tampaknya adalah
sakrokolpopeksi atau sacrohisteropeksi. Di sini, ligamentum sakrouterin dipulihkan
dengan jaring polipropilen. Metode ini memperbaiki defek dan pada waktu yang
sama mempertahankan mobilitas uterus fisiologis yang diarahkan secara kranial.
Histerektomi tidak diperlukan karena masalahnya bukan terletak pada uterus itu
sendiri, tetapi pada ligamen yang rusak. Jadi, histerektomi tidak mengobati defek
pada derajat I dan benar-benar memperumit situasi pasien. Jenis tatalaksana ini sangat
sering menyebabkan rekurensi dalam bentuk prolaps vault vagina. Insiden prolaps
vault vagina ditemukan 11,6% ketika histerektomi telah dilakukan untuk prolaps
genital [2]. Karena perburukan suplai darah di sepertiga atas vagina yang disebabkan
oleh histerektomi, tingkat erosi mesh tinggi dan dalam beberapa kasus membuat
sakrokolpopeksi selanjutnya diperlukan. Beberapa penulis menemukan tingkat erosi
mesh setinggi 20% setelah histerektomi dan rekonstruksi panggul dengan mesh [3].
Tingkat keseluruhan erosi jala setelah sakrokolpopeksi di Nygaard dan kawan- kawan

6
adalah 3,4% (dalam 70 dari 2.178 kasus) [4]. Sumber-sumber lain menemukan
tingkat erosi setelah sakrokolpopeksi perut menjadi 12% [5]. Juga, dalam penelitian
lain [6], kolpopeksi sakral dengan menggunakan histerektomi dikaitkan dengan
tingkat erosi mesh lima kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan histeropeksi sakral.

Dalam tinjauan sistematis literatur, penulis lain menemukan histeroskopi sama

efektifnya dengan menggunakan histerektomi vagina dengan pengurangan waktu
operasi, kehilangan darah, dan waktu pemulihan [7].

Ulasan sistematis terbaru tentang perbandingan antara laparoskopi dan

abdominalsakrokolpopeksi mengungkapkan tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kedua kelompok ini [8]. Dalam kasus pembedahan yang mengandung uterus
saat ini tidak ada dokumen yang membandingkan prosedur ini.

Untuk penulis karya ini, histoskopi laparoskopi tampaknya menjadi metode

yang efektif dan invasif minimal yang menargetkan defek secara langsung. Namun,
studi yang lebih besar diperlukan untuk menentukan tingkat rekurensi dan komplikasi
dari prosedur ini. Hasil jangka panjang pasien dengan defek tingkat I tingkat tinggi,
seperti POP-Q 3 dan POP-Q 4, merupakan hal yang menarik.

4. Kesimpulan

Prosedur bedah transvaginal yang digunakan untuk memperbaiki defek tingkat

I, seperti sakrospinouskolpopeksi, uterosakrospinouskolpopeksi, atau prosedur
menggunakan mesh transvaginal menunjukkan hasil yang lebih rendah jika
dibandingkan dengan sakro-kolpopeksi. Hysterosakropeksi, ketika dilakukan dengan
cara invasif minimal melalui laparoskopi terutama pada pasien muda dan sehat yang
tidak memiliki tanda-tanda gangguan uterus, harus menjadi standar emas dalam
tatalaksana prolaps uterus dan juga pada defek yang lebih besar dan lebih serius.