DATA KEMATIAN IBU KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR

PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN :
USIA IBU (THN) GRAVIDA PEN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT

<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >36 1 2 3 4 5 >5 Perdrhn
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN ESTAFET RUJUKAN

Partus BPS/Polin
E/PE Infeksi Jantung Emb Ket Abortus LAIN-LAIN RSU RSU luar RS Swst PKM RB BPM Rmh.Ibu PRJLN 0x 1 x 2 x 3 x 4 x > 4
lama d
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA KEPALA PUSKESMAS

dr. TITIK ERNAWATI

NIP. 19760903 200701 2 010
 MASA KEMATIAN HARI KEMATIAN
Persalina Nifas
Hamil
n
ALUR Umur Hari Hari
Kehamila (< 6 Jam 6 - 24 Jam 1-3 Hari 4 - 28 Hari 29 - 42 Kerja Libur
n PP) PP PP PP Hari PP
(Minggu)
0 0 0
Duduksampeyan, 03 Februari 2017
PELAPOR

Sri Rahayu, A. Md. Keb.

NIP. 19730724 199301 2 001
 DATA KEMATIAN IBU KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : FEBRUARI 2017
USIA IBU (THN) GRAVIDA PEN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT

<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >36 1 2 3 4 5 >5 Perdrhn

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN ESTAFET RUJUKAN

Partus BPS/Polin
E/PE Infeksi Jantung Emb Ket Abortus LAIN-LAIN RSU RSU luar RS Swst PKM RB BPM Rmh.Ibu PRJLN 0x 1x 2x 3x 4x >4
lama d

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEPALA KEPALA PUSKESMAS

dr. TITIK ERNAWATI

NIP. 19760903 200701 2 010
 MASA KEMATIAN HARI KEMATIAN
Hamil Persalinan Nifas
ALUR Umur Hari Hari
(< 6 Jam 6 - 24 Jam 1-3 Hari 4 - 28 Hari 29 - 42 Kerja Libur
Kehamilan PP PP PP Hari PP
PP)
(Minggu)

0 0 0
Duduksampeyan, 03 Maret 2017
PELAPOR

Sri Rahayu, A. Md. Keb.

NIP. 19730724 199301 2 001
 DATA KEMATIAN IBU KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : MARET 2017
USIA IBU (THN) GRAVIDA PEN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT

<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >36 1 2 3 4 5 >5 Perdrhn

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN ESTAFET RUJUKAN

Partus BPS/Polin
E/PE Infeksi Jantung Emb Ket Abortus LAIN-LAIN RSU RSU luar RS Swst PKM RB BPM Rmh.Ibu PRJLN 0x 1x 2x 3x 4x >4
lama d

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEPALA KEPALA PUSKESMAS

dr. TITIK ERNAWATI

NIP. 19760903 200701 2 010
 MASA KEMATIAN HARI KEMATIAN
Hamil Persalinan Nifas

ALUR Umur Hari Hari

6 - 24 Jam PP 1-3 Hari PP 4 - 28 Hari PP 29 - 42
(< 6 Jam Hari Kerja Libur
Kehamilan PP
PP)
(Minggu)

0 0 0
Duduksampeyan, 03 Februari 2017
PELAPOR

Sri Rahayu, A. Md. Keb.

NIP. 19730724 199301 2 001
 DATA KEMATIAN IBU KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : APRIL 2017
USIA IBU (THN) GRAVIDA PEN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT

<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >36 1 2 3 4 5 >5 Perdrhn

NIHIL
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : APRIL 2017
PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Partus BPS/Polin

E/PE Infeksi Jantung Emb Ket Abortus LAIN-LAIN RSU RSU luar RS Swst PKM RB BPM
lama d

NIHIL
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA KEPALA PUSKESMAS

dr. TITIK ERNAWATI

NIP. 19760903 200701 2 010
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : APRIL 2017
TEMPAT KEMATIAN ESTAFET RUJUKAN MASA KEMATIAN HARI KEMATIAN
Hamil Persalinan Nifas

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT ALUR Umur Hari

Rmh.Ibu PRJLN 0x 1 x 2 x 3 x 4 x > 4 (< 6 Jam 6 - 24 1-3 Hari 4 - 28 29 - 42
Kehamilan Kerja
PP) Jam PP PP Hari PP Hari PP
(Minggu)

NIHIL
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Duduksampeyan, 03 Mei 2017
PELAPOR

Sri Rahayu, A. Md. Keb.

NIP. 19730724 199301 2 001
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : APRIL 2017
HARI KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Hari

Libur

NIHIL
JUMLAH 0
 DATA KEMATIAN IBU KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JULI 2017
USIA IBU (THN) GRAVIDA PEN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT

<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >36 1 2 3 4 5 >5 Perdrhn

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JULI 2017
PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Partus BPS/Polin

E/PE Infeksi Jantung Emb Ket Abortus LAIN-LAIN RSU RSU luar RS Swst PKM RB BPM
lama d

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA KEPALA PUSKESMAS

dr. TITIK ERNAWATI

NIP. 19760903 200701 2 010
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JULI 2017
TEMPAT KEMATIAN ESTAFET RUJUKAN MASA KEMATIAN HARI KEMATIAN
Hamil Persalinan Nifas
NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT ALUR Umur Hari
Rmh.Ibu PRJLN 0x 1 x 2 x 3 x 4 x > 4 (< 6 Jam 6 - 24 1-3 Hari 4 - 28 29 - 42
Kehamilan Kerja
PP) Jam PP PP Hari PP Hari PP
(Minggu)

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Duduksampeyan, 03 Juni 2017
PELAPOR

Sri Rahayu, A. Md. Keb.

NIP. 19730724 199301 2 001
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JULI 2017
HARI KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Hari

Libur

NIHIL

JUMLAH 0
 DATA KEMATIAN IBU KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JUNI 2017
USIA IBU (THN) GRAVIDA PEN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT

<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >36 1 2 3 4 5 >5 Perdrhn

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JUNI 2017
PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Partus BPS/Polin

E/PE Infeksi Jantung Emb Ket Abortus LAIN-LAIN RSU RSU luar RS Swst PKM RB BPM
lama d

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA KEPALA PUSKESMAS

dr. TITIK ERNAWATI

NIP. 19760903 200701 2 010
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JUNI 2017
TEMPAT KEMATIAN ESTAFET RUJUKAN MASA KEMATIAN HARI KEMATIAN
Hamil Persalinan Nifas
NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT ALUR Umur Hari
Rmh.Ibu PRJLN 0x 1 x 2 x 3 x 4 x > 4 (< 6 Jam 6 - 24 1-3 Hari 4 - 28 29 - 42
Kehamilan Kerja
PP) Jam PP PP Hari PP Hari PP
(Minggu)

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Duduksampeyan, 05 Juli 2017
PELAPOR

Sri Rahayu, A. Md. Keb.

NIP. 19730724 199301 2 001
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JUNI 2017
HARI KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Hari

Libur

NIHIL

JUMLAH 0
 DATA KEMATIAN IBU KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JULI 2017
USIA IBU (THN) GRAVIDA PEN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT

<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >36 1 2 3 4 5 >5 Perdrhn

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JULI 2017
PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Partus BPS/Polin

E/PE Infeksi Jantung Emb Ket Abortus LAIN-LAIN RSU RSU luar RS Swst PKM RB BPM
lama d

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA KEPALA PUSKESMAS

dr. TITIK ERNAWATI

NIP. 19760903 200701 2 010
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JULI 2017
TEMPAT KEMATIAN ESTAFET RUJUKAN MASA KEMATIAN HARI KEMATIAN
Hamil Persalinan Nifas
NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT ALUR Umur Hari
Rmh.Ibu PRJLN 0x 1 x 2 x 3 x 4 x > 4 (< 6 Jam 6 - 24 1-3 Hari 4 - 28 29 - 42
Kehamilan Kerja
PP) Jam PP PP Hari PP Hari PP
(Minggu)

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Duduksampeyan, 05 Agustus 2017
PELAPOR

Sri Rahayu, A. Md. Keb.

NIP. 19730724 199301 2 001
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JULI 2017
HARI KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Hari

Libur

NIHIL

JUMLAH 0
 DATA KEMATIAN IBU KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : AGUSTUS 2017
USIA IBU (THN) GRAVIDA PEN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT

<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >36 1 2 3 4 5 >5 Perdrhn

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : AGUSTUS 2017
PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Partus BPS/Polin

E/PE Infeksi Jantung Emb Ket Abortus LAIN-LAIN RSU RSU luar RS Swst PKM RB
lama d

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PLT KEPALA KEPALA PUSKESMAS

dr. Bedjo
NIP. 19700414 200212 1 005
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : AGUSTUS 2017
TEMPAT KEMATIAN ESTAFET RUJUKAN MASA KEMATIAN
Hamil Persalinan Nifas
NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT ALUR Umur
BPM Rmh.Ibu PRJLN 0x 1 x 2 x 3 x 4 x > 4 (< 6 Jam 6 - 24 1-3 Hari 4 - 28 29 - 42
Kehamilan Jam PP PP Hari PP Hari PP
PP)
(Minggu)

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Duduksampeyan, 05 September 2017
PLT KEPALA KEPALA PUSKESMAS PELAPOR

dr. Bedjo Sri Rahayu, A. Md. Keb.

NIP. 19700414 200212 1 005 NIP. 19730724 199301 2 001
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : AGUSTUS 2017
HARI KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Hari Hari

Kerja Libur

NIHIL

JUMLAH 0 0
Duduksampeyan, 05 September 2017

NIP. 19730724 199301 2 001

 DATA KEMATIAN IBU KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : September 2017
USIA IBU (THN) GRAVIDA P

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT

<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >36 1 2 3 4 5 >5 Perdrhn

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : September 2017
PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Partus BPS/Polin

E/PE Infeksi Jantung Emb Ket Abortus LAIN-LAIN RSU RSU luar RS Swst PKM RB
lama d

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA KEPALA PUSKESMAS

dr. TITIK ERNAWATI

NIP. 19760903 200701 2 010
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : September 2017
TEMPAT KEMATIAN ESTAFET RUJUKAN MASA KEMATIAN
Hamil Persalinan Nifas
NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT ALUR Umur
BPM Rmh.Ibu PRJLN 0x 1 x 2 x 3 x 4 x > 4 (< 6 Jam 6 - 24 1-3 Hari 4 - 28 29 - 42
Kehamilan Jam PP PP Hari PP Hari PP
PP)
(Minggu)

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Duduksampeyan, 03 Oktober 2017
KEPALA KEPALA PUSKESMAS PELAPOR

dr. TITIK ERNAWATI Sri Rahayu, A. Md. Keb.

NIP. 19760903 200701 2 010 NIP. 19730724 199301 2 001
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : September 2017
HARI KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Hari Hari

Kerja Libur

NIHIL

JUMLAH 0 0
Duduksampeyan, 03 Oktober 2017
NIP. 19730724 199301 2 001
 DATA KEMATIAN IBU KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : OKTOBER 2017
USIA IBU (THN) GRAVIDA PEN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT

<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >36 1 2 3 4 5 >5 Perdrhn

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : OKTOBER 2017
PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Partus BPS/Polin

E/PE Infeksi Jantung Emb Ket Abortus LAIN-LAIN RSU RSU luar RS Swst PKM RB
lama d

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA KEPALA PUSKESMAS

dr. TITIK ERNAWATI

NIP. 19760903 200701 2 010
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : OKTOBER 2017
TEMPAT KEMATIAN ESTAFET RUJUKAN MASA KEMATIAN
Hamil Persalinan Nifas
NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT ALUR Umur
BPM Rmh.Ibu PRJLN 0x 1 x 2 x 3 x 4 x > 4 (< 6 Jam 6 - 24 1-3 Hari 4 - 28 29 - 42
Kehamilan Jam PP PP Hari PP Hari PP
PP)
(Minggu)

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Duduksampeyan, 03 November 2017
KEPALA KEPALA PUSKESMAS PELAPOR

dr. TITIK ERNAWATI Sri Rahayu, A. Md. Keb.

NIP. 19760903 200701 2 010 NIP. 19730724 199301 2 001
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : OKTOBER 2017
HARI KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT Hari Hari

Kerja Libur

NIHIL

JUMLAH 0 0
Duduksampeyan, 03 November 2017

NIP. 19730724 199301 2 001

 DATA KEMATIAN IBU K
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JULI 2017
USIA IBU (THN)

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT

<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA KEMATIAN IBU KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR

USIA IBU (THN) GRAVIDA PENYEBAB KEMAT

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >36 1 2 3 4 5 >5 Perdrhn E/PE Infeksi

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN

Partus BPS/Polin
Jantung Emb Ket Abortus LAIN-LAIN RSU RSU luar RS Swst PKM RB
lama d

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA KEPALA PUSKESMAS

dr. TITIK ERNAWATI

NIP. 19760903 200701 2 010
ATIAN ESTAFET RUJUKAN MASA KEMATIAN
Hamil Persalinan Nifas
ALUR Umur
BPM Rmh.Ibu PRJLN 0x 1 x 2 x 3 x 4 x > 4 (< 6 Jam 6 - 24
Kehamilan Jam PP
PP)
(Minggu)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Duduksampeyan, 01 A
SMAS

TI
2 010 NIP. 19730724 1993
MASA KEMATIAN HARI KEMATIAN
Nifas
Hari Hari
1-3 Hari 4 - 28 29 - 42 Kerja Libur
PP Hari PP Hari PP

0 0
Duduksampeyan, 01 Agustus 2017
PELAPOR

Sri Rahayu, A. Md. Keb.

NIP. 19730724 199301 2 001
 DATA KEMATIAN IBU K
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JULI 2017
USIA IBU (THN)

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT

<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

NIHIL

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATA KEMATIAN IBU KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR

USIA IBU (THN) GRAVIDA PENYEBAB KEMAT

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >36 1 2 3 4 5 >5 Perdrhn E/PE Infeksi

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN

Partus BPS/Polin
Jantung Emb Ket Abortus LAIN-LAIN RSU RSU luar RS Swst PKM RB
lama d

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA KEPALA PUSKESMAS

dr. TITIK ERNAWATI

NIP. 19760903 200701 2 010
ATIAN ESTAFET RUJUKAN MASA KEMATIAN
Hamil Persalinan Nifas
ALUR Umur
BPM Rmh.Ibu PRJLN 0x 1 x 2 x 3 x 4 x > 4 (< 6 Jam 6 - 24
Kehamilan Jam PP
PP)
(Minggu)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Duduksampeyan
SMAS

TI
2 010 NIP. 19730724
MASA KEMATIAN HARI KEMATIAN
Nifas
Hari Hari
1-3 Hari 4 - 28 29 - 42 Kerja Libur
PP Hari PP Hari PP

0 0
Duduksampeyan, 01 Agustus 2017
PELAPOR

Sri Rahayu, A. Md. Keb.

NIP. 19730724 199301 2 001
 DATA KEMATIAN IBU KABUPATEN GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR
PUSKESMAS : DUDUKSAMPEYAN
BULAN/TAHUN : JANUARI 2017
USIA IBU (THN) GRAVIDA PENYEBAB KEMATIAN

NO NAMA ISTRI / SUAMI ALAMAT

Perdr Infek Jantu Emb Partus Abort LAIN-
<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >36 1 2 3 4 5 >5 E/PE RSU
hn si ng Ket lama us LAIN

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 HARI
TEMPAT KEMATIAN ESTAFET RUJUKAN MASA KEMATIAN
KEMATIAN
Hamil Persalinan Nifas
ALUR
RSU BPS/P Hari Hari
RS Swst PKM RB BPM Rmh.Ibu PRJLN 0x 1 x 2 x 3 x 4 x > 4 Umur
luar olind 6 - 24 1-3 Hari 4 - 28 29 - 42 Kerja Libur
Kehamilan (< 6 Jam PP) Jam PP PP Hari PP Hari PP
(Minggu)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 DATA AUDIT MATERNAL PERINATAL
SEMESTER ......... TAHUN .............
KAB/KOTA :

Jumlah Penyebab Kematian AMP 2017 Yang Belum di

No Rekomendasi Pembelajaran
Kematian Tindak Lanjuti
No Penyebab Jumlah Sudah Belum
1 1 Perdarahan 1. I. INDIVIDU/INSTITUSI a. nakes yang bersangkutan
2. b. institusi terkait langsung
2 Pre eklamsi/eklamsi 3.
dst II. KELOMPOK TERFOKUS a. Kepala Puskesmas
3 Infeksi b. Kelas bidan, IBI, organisasi profesi
c. Komite RS/UPF

4 Jantung III. MASSAL a. pertemuan, penyuluhan

b. kelas ibu
5 Lain-lain : c. Brosur, media lain
a. TB d. Pelaksanaan GSI
b. HIV
c. DM
dst

...................., ...............2017

Kepala Seksi Kesga dan Gizi

Dinkes Kab/Kota .......

...........................................
NIP. .....................................