RUMAH SAKIT UMUM dr G.L TOBING RM.

11
TANJUNG MORAWA

Nama :
PENGKAJIAN PASIEN DAN
TAHAP TERMINAL L/P :
( Dilengkapi dalam 24 jam) Tgl.Lahir :...................................
No.RM :
*Mohon diisi atau ditempelkn stiker bila ada

1. Pemeriksaan Fisik

1.1. Kesadaran : …………………….. GCS : E :……M : ……V : …….

1.2. Tanda-tanda vital :
TD : …………… mmHg HR : …………x/mnt
RR : ……........ x/mnt Temp : °C
1.3 Cunjunctiva : Anemis Kemerahan

2. Gejala Kesulitan Bernapas Dan Seperti Mau Muntah

2.1. Kegawatan Pernapasan

Dispnea Napas cepat dan dangkal Napas lambat
Napas tidak teratur Napas melalui mulut Mukosa Oral kering
Ada secret SPO2 < normal Sputum
Suara nafas tambahan (ronkhi/wheezing/stridor/crackles) TAK
Pemakaian alat bantu hidup dasar (ventilator)
2.2. Kehilangan Tonus otot
Mual Penurunan pergerakan tubuh Inkontinensia urin
Sulit menelan Distensi Abdomen Konstipasi
Inkontinensia Feces Sulit berbicara TAK
2.3. Nyeri
Tidak Ya, Skor NRS/ WBFPS / FLACC/ CS =………..
2.4. Perlambatan Sirkulasi
Bercakap dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah Tekanan darah menurun
Lemas Nadi lambat dan lemah
Nadi irreguler
3. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
Melakukan aktivitas fisik Perubahan posisi

4. Manajemen Gejala saat ini dan respon pasien

Masalah Keperawatan
Mual Pola napas tidak efektif Bersihan jalan napas tidak efektif
Konstipasi Defisit Perubahan diri Perubahan persepsi dan sensori
Nyeri Akut ]Nyeri kronis

5. Orientasi Spiritual Pasien dan Keluarga

Apakah perlu pelayanan spiritual / bimbingan dan pendampingan rohani:

Tidak Ya, oleh : ..............................................................................

6. Status psikososial Pasien dan Keluarga

6.1.Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini :

Tidak Ya, siapa .................Hubungan dengan pasien : …………………………
No. Telpon/Hp ........................................ Dimana ............................................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya :
Tetap di rumahsakit
Dirawat di rumah :
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan Ya Tidak
Jika ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah:
Ya,oleh siapa................................... . Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit (home care )
Ya, hubungi penyedia home care Tidak
RUMAH SAKIT UMUM dr G.L TOBING RM.11
TANJUNG MORAWA
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Assesmen Informasi
Marah Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Gangguan tidur Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
Penurunan konsentrasi Sedih/menangis
Rasa bersalah Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Lelah/letih Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
6.4 Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan yang lain
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungip asien di luar waktu berkunjung

7. Apakah ada kebutuhan akan alternative atau pelayanan transfer ke tingkat lebih tinggi
Tidak Autopsi
8. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Assesmen Informasi
Marah Gangguantidur
Depresi Sedih/menangis
Rasa Bersalah Penurunankonsentrasi
Perubahan kebiasaan pola komunikasi Lelah/letih
Ketidakmampuan memenuhi peran yang ada
Masalah Keperawatan
Koping individu tidak efektif Distress spiritual
…………………………………
9. Penatalaksanaan lebih lanjut :
9.1. Keluarga setuju untuk dilakukan Resusitasi Jantung Paru :
Ya Tidak
Bila Ya, keluarga memandatangani informed consent persetujuan tindakan
Bila tidak, keluarga menandatangani informed conset penolakan tindakan
9.2. Keluarga meminta DNR :
Keluarga meminta DNR : Ya Tidak
Bila ya, Pasien dan keluarga menadatangani penolakan tindakan medis resusitasi
Bila tidak, Pasien dan keluarga menandatangani persetujuan tindakan medis Resusitasi.

Tanjung Morawa.

Perawat