PEMANTAUAN TEHADAP

PERSISTENSI

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS Tri Nugroho, S.Kep., Ners

LANDASAN ULIN NIP.197211221996031002

Unit : ...............................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

No. Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas melakukan anamnesa dengan ramah
serta menanyakan dan mencatat hasil anamnesa ke dalam
kartu status?
2 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik ( ekstra oral
maupun intra oral) serta mencatat hasil pemeriksaan pada
kartu status?
3 Apakah petugas menegakkan diagnosa dan mencatat
pada kartu status?
4 Apakah petugas menginstruksikan kepada pasien, jangan
makan dan minum yang panas,setelah dilakukan tindakan
pencabutan?
5 Apakah petugas melakukan persiapan alat dan bahan
(diagnostic set, tang cabut anak, chlor etyl, kapas dan
tampon)?
6 Apakah petugas mengkondisikan pasien agar tidak cemas
sehingga kooperatif?
7 Apakah petugas melakukan pencabutan gigi susu yang
sudah goyang sesuai indikasi dengan topical anastesi
(chlor etyl)? Dan apabila tidak goyang dilakukan
pencabutan dengan lokal anastesi (infiltrasi)?
8 Apakah petugas menganjurkan pasien untuk menggigit
tampon selama 10 s/d 15 menit ?
9 Apakah petugas menganjurkan kepada pasien untuk
mengulum es krim / kompres es batu jika masih ada
rembesan darah setelah gigit tampon ?
jumlah

Compliance Rate (CR)………………………………%

...................................................

Pelaksana/Auditor

( ................................. )