BIDAN

IDI ISTIYANA, AM.KEB

Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44
Telp. 082135070482

LEMBAR PRSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

“PELAYANAN KB”

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................... Jumlah Anak : ..................................................
Umur : ....................................................... Jenis Kontrasepsi : ..................................................
Nama Suami : ....................................................... Alamat : ..................................................
Umur : ....................................................... ………………………………..

Selaku SUAMI/ISTERI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap
tindakan atau pelayanan KB yang akan diberikan.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang akan
diberikan.
Banjarbaru, .....................................20

Yang memberi pelayanan, Klien,

(...................................................) (................................................)

TTD TTD
Tanggal S O A P
Klien Bidan
 BIDAN
IDI ISTIYANA, AM.KEB
Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44
Telp. 082135070482

TTD TTD
Tanggal S O A P
Klien Bidan
 BIDAN
IDI ISTIYANA, AM.KEB
Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44
Telp. 082135070482
 BIDAN
IDI ISTIYANA, AM.KEB
Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44
Telp. 082135070482
 BIDAN
IDI ISTIYANA, AM.KEB
Jl. Golf Komp. Sinar Lestari 2 No. 44
Telp. 082135070482