PEMANTAUAN TEHADAP ALAT

PELINDUNG DIRI

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS Tri Nugroho, S.Kep., Ners

LANDASAN ULIN NIP.197211221996031002

Unit : ...............................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

No. Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas Laboratorium mencuci tangan sebelum
menggunakan APD ?
2 Apakah petugas menyiapkan alat pelindung diri ?
3 Apakah petugas laboratorium memakai jas laboratorium
yang terstandar?
4 Apakah petugas laboratorium memakai masker sesuai
standar?
5 Apakah petugas memakai sarung tangan saat
pemeriksaan?
6 Apakah petugas melakukan desinfektan meja kerja
menggunakan alcohol sebelum pemeriksaan sampel?
7 Apakah petugas laboratorium memperlakukan semua
sampel sebagai bahan infeksius?
8 Apakah petugas laboratorium melakukan cuci tangan
dengan sabun sesuai ketentuan cuci tangan yang benar?

Compliance Rate (CR)………………………………%

...................................................

Pelaksana/Auditor

( ................................. )
 PEMANTAUAN DAN PELAKSANAAN
PROSEDUR PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS Tri Nugroho, S.Kep., Ners

LANDASAN ULIN NIP.197211221996031002

Unit : ...............................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

No. Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menerima formulir permohonan pemeriksaan
laboratorium yang dibawa pasien dari ruang periksa?
2 Apakah petugas mencatat identitas pasien?
3 Apakah petugas mencuci tangan terlebih dahulu?
4 Apakah petugas menggunakan APD?
5 Apakah cara pengambilan sputum dahak, petugas
memberikan pot dahak 3 buah dan dijelaskan petugas cara
mengeluarkan dahak?
6 Apakah cara pengambilan specimen darah sesuai dengan
SOP?
7 Apakah cara pengambilan urin dijelaskan oleh petugas
laboratorium?
8 Apakah petugas melakukan pemeriksaan specimen sesuai
dengan pedoman pemeriksaan yang berlaku untuk setiap
jenis pemeriksaan?
9 Apakah petugas memberi nomor/kode pada specimen
sesuai buku register dan identitas pasien?
10 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku
register laboratorium dan formulir hasil pemeriksaan?
11 Apakah petugas laboratorium menyerahkan hasil
pemeriksaan ke dokter penanggung jawab untuk diperiksa
kembali dan di tanda tangani oleh dokter?
12 Apakah dokter menjelaskan hasil pemeriksaan
laboratorium pada pasien tentang hasil pemeriksaan?
Jumlah

Compliance Rate (CR)………………………………%

...................................................

Pelaksana/Auditor
 ( ................................. )

PEMERIKSAAN HB SAHLI

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS Tri Nugroho, S.Kep., Ners

LANDASAN ULIN NIP.197211221996031002

Unit : ...............................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

No. Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas mengisi larutan HCl 0,1 N hingga tanda 2
gr%?
2 Apakah petugas mengisap darah dengan pipet sahli
sampai tanda 0,02 ml?
3 Apakah petugas memasukkan darah ke dalam larutan HCl
0,1 N?
4 Apakah petugas mencampur larutan hingga homogen?
5 Apakah petugas menginkubasi atau membiarkan
campuran sempurna selama 3-5 menit?
6 Apakah petugas mengencerkan dengan aquadest setetes
demi setetes sambil diaduk perlahan dengan batang
pengaduk hingga warnanya sama dengan warna standar?
7 Apakah petugas membaca miniskus dari larutan?
8 Apakah petugas melakukan pencatatan hasil
pemeriksaan?
Jumlah

Compliance Rate (CR)………………………………%

...................................................

Pelaksana/Auditor

( ................................. )
 PEMERIKSAAN GLUKOSA DENGAN
SPEKTROFOTOMETER

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS Tri Nugroho, S.Kep., Ners

LANDASAN ULIN NIP.197211221996031002

Unit : ...............................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

No. Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menyiapkan tabung reaksi pada rak tabung
reaksi?
2 Apakah petugas menambahkan 1000 ul reagen glukosa
pada tabung reaksi?
3 Apakahpetugas menambahkan 10 ul sampel serum pada
tabung reaksi?
4 Apakah petugas mencampur larutan hingga homogen?
5 Apakah petugas menginkubasi atau membiarkan
campuran sempurna selama 25 menit pada temperatur 20-
25oC atau 10 menit pada temperature 37oC?
6 Apakah petugas membaca hasil dengan fotometer?
7 Apakah petugas membaca hasil pemeriksaan yang tertera
pada layar alat pemeriksaan?
8 Apakah petugas melakukan pencatatan hasil
pemeriksaan?
Jumlah

Compliance Rate (CR)………………………………%

...................................................

Pelaksana/Auditor

( ................................. )
 PEMERIKSAAN ASAM URAT DENGAN
SPEKTROFOTOMETER

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS Tri Nugroho, S.Kep., Ners

LANDASAN ULIN NIP.197211221996031002

Unit : ...............................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

No. Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menyiapkan tabung reaksi pada rak tabung
reaksi?
2 Apakah petugas menambahkan 500 ul reagen asam urat
pada tabung reaksi?
3 Apakahpetugas menambahkan 10 ul sampel serum pada
tabung reaksi?
4 Apakah petugas mencampur larutan hingga homogen?
5 Apakah petugas menginkubasi atau membiarkan
campuran sempurna selama 15 menit pada temperatur 20-
25oC atau 5 menit pada temperature 37oC?
6 Apakah petugas membaca hasil dengan fotometer?
7 Apakah petugas membaca hasil pemeriksaan yang tertera
pada layar alat pemeriksaan?
8 Apakah petugas melakukan pencatatan hasil
pemeriksaan?
Jumlah

Compliance Rate (CR)………………………………%

...................................................

Pelaksana/Auditor

( ................................. )