PEMANTAUAN TEHADAP

PERAWATAN SETELAH
PENCABUTAN GIGI

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS Tri Nugroho, S.Kep., Ners

LANDASAN ULIN NIP.197211221996031002

Unit : ...............................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................

No. Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menginstruksikan kepada pasien untuk
menggigit tampon selama 1 jam, setelah dilakukan
pencabutan?
2 Apakah petugas menginstruksikan kepada pasien agar
luka bekas pencabutan tidak boleh dipegang dengan jari/
dimainkan dengan lidah ataupun dikorek dengan benda
lain,setelah dilakukan pencabutan?
3 Apakah petugas menginstruksikan kepada pasien, jangan
meludah/ berkumur kecuali dengan keadaan terpaksa,
setelah dilakukan tindakan pencabutan?
4 Apakah petugas menginstruksikan kepada pasien, jangan
makan dan minum yang panas,setelah dilakukan tindakan
pencabutan?
5 Apakah petugas menginstruksikan kepada pasien agar
tidak merokok ,setelah dilakukan tindakan pencabutan?
6 Apakah petugas menginstruksikan kepada pasien,agar
minum obat sesuai dosis dan waktu yang dianjurkan?
7 Apakah petugas menyarankan kepada pasien, jika setelah
gigit tampon 1 jam masih ada perdaraha, kompres dengan
es batu?
8 Apakah petugas menyarankan kepada pasien untuk
mematuhi saran dan anjuran dokter atau perawat gigi?
9 Apakah petugas memberikan kepada pasien catatan
anjuran /instruksi setelah pencabutan gigi un utuk dibawa
pulang?
jumlah

Compliance Rate (CR)………………………………%

...................................................

Pelaksana/Auditor

( ................................. )