Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Pernyataan

    Diunggah oleh

    Idi Istiyana
    4 tayangan3 halaman
    pernyataan

    Judul Asli

    pernyataan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    pernyataan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan3 halaman

    Pernyataan

    Diunggah oleh

    Idi Istiyana
    pernyataan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI STR

    Kepada Yth
    Ketua Ranting Landasan Ulin
    Di –
    Landasan Ulin

    Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan atas nama :

    Nama di sertifikat : Fitriah


    No. anggota KTA :-
    Tempat/ Tanggal Lahir : Landasan Ulin, 19 April 1990
    Nomor STR Lama : 21 02 5 2 1 12-0394139
    Alamat Sesuai KTP : Jl. Kurnia RT / RW 004 / 003, Kel. Landasan Ulin Utara,
    Kec. Liang Anggang
    No. Telp/ HP yang aktif : 0823 5887 4388

    Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berikut :

    1. Fotocopy KTP yang masih berlaku


    2. Fotocopy KTA yang masih berlaku
    3. Fotocopy STR lama 1 lembar
    4. Rekapan fisik kinerja yang sudah dilaksanakan (terlampir)
    5. Bukti pelunasan iuran anggota Rp. 10.000,-/ bulan sampai dengan tahun yang bersangkutan

    Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

    Landasan Ulin, 14 Januari 2017


    Pemohon,

    Fitriah, Am. Keb


    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


    Nama : Fitriah
    Tempat Tanggal Lahir : Landasan Ulin, 19 April 1990
    No. KTA IBI :-
    Anggota Ranting : Landasan Ulin
    Cabang : Banjarbaru
    Provinsi : Kalimantan Selatan
    Menyatakan bahwa dalam menjalankan tugas sebagai Bidan, saya akan selalu mematuhi dan
    melaksanakan ketentuan etika profesi Bidan.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari manapun.

    Landasan Ulin, 14 Januari 2017


    Yang membuat pernyataan,

    Fitriah
    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : Fitriah, Am. Keb

    Tempat / Tanggal Lahir : Landasan Ulin, 19 April 1990

    Jenis Kelamin : Perempuan

    Nomor Ijazah : 014/ 2011

    Tanggal Lulus : 23 Juli 2011

    Perguruan Tinggi : Akademi Kebidanan Banua Bina Husada Banjarbaru

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mentransfer uang sebagai biaya PNBP untuk
    pengurusan Surat Tanda Registrasi ((STR) ke Rekening Bank BRI Cabang Kebayoran
    Baru Rekening 0193.01.001868.30.7 melalui transfer lewat Bank BRI langsung sebesar
    Rp. 100.000,- (seratus Ribu Rupiah) sebagaimana struk setoran terlampir.

    Apabila terdapat kesalahan di kemudian hari, hal tersebut menjadi tanggung jawab saya
    sepenuhnya.

    Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunkan
    sebagaimana mestinya.

    Banjarmasin, 14 Januari 2017

    Yang Menyatakan,

    Fitriah, Am. Keb

    Anda mungkin juga menyukai