PRAKTEK PERENCANAAN PROGRAM GIZI

KUESIONER DATA DASAR GIZI DAN KESEHATAN DI

KECAMATAN MENTAYA HILIR SELATAN

IBU HAMIL

PRODI DIV GIZI JURUSAN GIZI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
PALANGKA RAYA
2019
 FORM KARAKTERISTIK SAMPEL

Tanggal Wawancara : _________________

Kode Sampel

Identitas Sampel

1. Nama Responden :
a. Tempat tanggal lahir (sampel) :
b. Berat badan (sampel) : kg
c. Tinggi badan (sampel) : cm
2. Status dalam keluarga (sampel) :
3. Umur Sampel :______ Tahun _______Bulan
4. Data anggota keluarga
JenisKelamin Hubungan
No Nama Keluarga Agama Umur Tanggal Lahir Pekerjaan Pendidikan
L/P dengan keluarga

Status gizi :
LILA Keterangan Pekerjaan : Keterangan Pendidikan:
< 23,5 : KEK a. Tidak Bekerja a. Tidak sekolah/Tidak tamat SD
> 23,5 : Normal b. Pegawai Negeri/TNI/POLRI b. SD
c. Wiraswasta c. SMP
d. Pergawai swasta d. SMA
e. Guru e. Perguruan Tinggi
f. Pedagang f. Lain-lain:.........
g. Petani
h. Lain-lain :......
 KUESIONER PENGETAHUAN IBU HAMIL

No PERTANYAAN Skor
1 Apa saja makanan sumber tenaga(karbohidrat) …
a. Daging ayam, daging sapi dan hasil olahannya (0)
b. Tahu, tempe, kacang dan hasil olahannya (0)
c. Serealia, Umbi – umbian dan hasil olahannya (1)

2 Apa saja makanan sumber zat pembangun (protein) nabati?

a. Daging ayam, daging sapi dan hasil olahannya (0)
b. Tahu, tempe, kacang dan hasil olahannya (1)
c. Serealia, Umbi – umbian dan hasil olahannya (0)

3 Apa saja makanan sumber zat pembangun (protein) hewani?

a. Telur, ikan, ayam, daging, susu dan hasil olahannya (1)
b. Serealia, Umbi – umbian dan hasil olahannya (0)
c. Tahu, tempe, kacang dan hasil olahannya (0)
4 Apa saja sayuran sumber zat besi?
a. Semua sayuran berdaun hijau dan merah (kangkung, sawi,
brokoli)(1)
b. Semua sayuran berwarna ungu (terong, buah bit)
c. Semua sayuran berwarna putih (kol, lobak)
5 Apa saja bahan makanan hewani sumber zat besi?
a. Nasi, Kentang dan roti (0)
b. Ikan laut, daging dan kuning telur (1)
c. Bayam, brokoli, sawi (0)
6 Apa saja bahan makanan nabati sumber zat besi?
a. Daging sapi, daging ayam, dan susu (0)
b. Kacang-kacangan dan hasil olahannya (1)
c. Terong, kol, dan lobak (0)
7 Mengapa kurang darah (anemia) dapat terjadi?
a. Kurang mengkonsumsi makanan sumber zat besi, pendarahan
dan terkena penyakit infeksi (1)
b. Memakan daging dan ikan setiap hari (0)
c. Memakan sayuran terong, kol, sawi, dan brokoli (0)
8 Bagaimana ciri-ciri orang yang mengalami kurang darah (anemia)?
a. Bugar, Lemah, Lunglai, letih, dan bersemangat (0)
b. Lemah, lunglai, letih, lesu, lelah dan berbadan kuat (0)
c. Lemah, lunglai, letih, lesu, lelah dan pucat (1)
9 Apa akibat dari kurang darah (anemia) saat kehamilan?
a. Pendarahan, berat bayi lahir rendah, kematian ibu/janin (1)
b. Lahir anak yang sehat, cerdas, dan berprestasi.(0)
c. Ibu merasa kuat dan proses bersalin lancar (0)
10 Bagaimana cara mencegah kurang darah (anemia) saat kehamilan?
a. Minum tablet tambah darah (Fe) minimal 90 butir selama masa
kehamilan dan mengkonsumsi makanan sumber Fe (1)
b. Berolahraga 3 kali seminggu selama 30 menit (0)
c. Minum air putih sebanyak 8 gelas sehari (0)
11 Mengapa tekanan darah tinggi (hipertensi) dapat terjadi?
a. Rajin mengonsumsi buah dan sayur (0)
b. Rajin berolahraga paling tidak 3 kali seminggu selama 10 menit (0)
c. Banyak mengkonsumsi makanan berlemak dan tinggi natrium
(garam) (1)

12 Bagaimana ciri-ciri orang yang mengalami tekanan darah tinggi

(hipertensi)?
a. Sakit kepala parah, pusing hebat, mudah merasa lelah,
gangguan penglihatan, memiliki rasa kesemutan diberbagai
bagian tubuh tertentu dan nyeri dada
b. Sakit kepala parah, pusing hebat, lelah, gangguan pengelihatan, kesemutan, merasa kuat
dan bugar. (0)
c. Nyeri dada, merasa kesemutan, pusing, mudah merasa lelah, mual dan muntah. (0)

13 Apa akibat dari tekanan darah tinggi (hipertensi) saat kehamilan?

a. Lahir anak yang kuat dan cerdas.(0)

b. Pendarahan, berat badan lahir rendah, keracunan kehamilan
dan resiko lahir premature (1)
c. Pendarahan, berat badan lahir rendah, bayi yang dilahirkan tidak prematur.(0)
14 Bagaimana cara mencegah hipertensi pada saatkehamilan?
a. Memakan makanan yang asin dan berlemak, minum minuman
bersoda dan kurang minum air putih. (0)
b. Hindari stres, cukupi kebutuhan tidur, tidak mengkonsumsi
garam berlebihan, kurangi makanan berlemak dan banyak minum air putih (1)
c. Menghindari stress, cukupi kebutuhan tidur, mengonsumsi garam berlebihan, dan minum air
putih yang cukup. (0)

15 Berapa kali minimal ibu periksa kehamilan kepada tenaga kesehatan?

a. 4 kali selama kehamilan (1)
b. < 2 kali selama kehamilan (0)
c. Tidak pernah memeriksakan kehamilan (0)
16 Suplemen yangdianjurkan untuk dikonsumsi pada masa kehamilan?

a. Suplemen vitamin A (0)

b. Table omega 3 (0)
c. Tablet tambah darah (Fe) (1)
17 Berapa tablet tambah darah yang minimal dikonsumsi pada saat kehamilan?

a. 90 butir atau sesuai anjuran(1)

b. 30 butir atau kurang. (0)
c. Tablet Fe tidak diminum sama sekali. (0)
18 Apa yang dimaksud dengan IMD (Inisiasi menyusui dini)?
a. Memberikan kesempatan kepada bayi yang baru lahir untuk
menyusu sendiri kepada ibunya dalam waktu 1 jam pertama
setelah lahir (1)
b. Memberikan kesempatan kepada bayi yang baru lahir untuk menyusu sendiri kepada
ibunya dalam waktu 10 jam pertama setelah lahir (0)
c. Memberikan kesempatan kepada bayi yang baru lahir untuk menyusu sendiri kepada
ibunya dalam waktu 1 minggu pertama setelah lahir (0)
19 Apa pengertian ASI eksklusif?
a. Pemberian ASI yang disertai makanan tambahan pada bayi usia 0-6
bulan.(0)
b. Hanya memberikan ASI tanpa makanan tambahan jenis apapun dari
usia bayi 0 – 4 bulan.(0)
c. Hanya memberikan ASI tanpa makanan tambahan jenis apapun dari usia bayi 0-6
bulan (1)
20 Apa makanan yang paling baik untuk bayi usia 0-6 bulan?
a. ASI (1)
b. Makanan tambahan (Pisang, bubur bayi, biskuit bayi)
c. ASI dan makanan tambahan (Pisang, bubur bayi, biskuit bayi)
Total
(jika skor ≥16 maka pengetahuan responden dianggap baik)
(jika skor < 16 maka pengetahuan responden dianggap kurang)

KUESIONER KEBIASAAN MAKAN IBU HAMIL

No. Pertanyaan Skor
Berapa kali anda makan dalam sehari?..
1. a. 3x makan dalam sehari (skor 1)
b. <3x makan dalam sehari (skor 0)
Apakah sebelum makan pagi, siang, malam anda ada makan makanan lain (selingan)..
2. a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)
Susunan hidangan makanan apa yang biasa anda konsumsi setiap hari?..
a. MP + LH + LN + S + BH
3.
atau MP + LH/LN + S/BH (Skor 1)
b. Selain yang diatas (skor 0)
Apakah dalam keluarga anda ada anggota keluarga yang makanannya
diutamakan?..
4.
a. Ya (Skor 1)
b. Tidak (Skor 0)
Jika “Iya” siapa yang diutamakan?..
5. a. Kepala keluarga (Skor 0)
b. Ibu hamil/balita/lansia (Skor 1)
Apakah ada makanan yang dihindari?
6. a. Tidak Ada (skor 1)
b. Ada (skor 0)
Jika “ada” sebutkan jenis makanan/minuman dan alasannya..
a. ............
7.
b. ............
c. ............
*Dikatakan Baik apabila total skor 6 dan Tidak Baik apabila skor < 6.

*Tuliskan dikolom kanan angka 1 = Baik, dan 0 = Tidak Baik.

KUESIONER BUMIL

No Pertanyaan Jawaban Pertanyaan

MENIMBANG BB SECARA TERATUR
1 Apakah (NAMA) pernah ditimbang ?
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)

2 Berapa kali (NAMA) ditimbang selama

kehamilan ?
a. > 4 kali jika usia kehamilan >16 minggu
atau > 2 kali jika usia kehamilan < 16
minggu (skor 1)
b. Selain itu ........ (Skor 0)

*Dikatakan Ya apabila skor tertinggi (Jumlah skor tiap pertanyaan di jumlahkan ) 2 dan
Tidak apa bila skor < 2.
*Tuliskan dikolom kanan angka 1 = Ya, dan 0 = Tidak
MAKAN MAKANAN BERAGAM
3 Susunan Hidangan dalam setiap Makan Sehari
terdiri dari
a. MP + LH + LN + S + BH atau MP +
LH/LN + S/BH (Skor 1)
b. Selain yang diatas ................. (skor 0)
*Dikatakan Ya apabila skor tertinggi (Jumlah skor tiap pertanyaan di jumlahkan ) 1 dan
Tidak apa bila skor < 1.
*Tuliskan dikolom kanan angka 1 = Ya, dan 0 = Tidak

KONSUMSI GARAM BERYODIUM

4 Apakah keluarga mengonsumsi garam
beryodium ?
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)

5 Apakah Merek garam yang dikonsumsi?

a. .................. (skor 1)

*Dikatakan Ya apabila skor tertinggi (Jumlah skor tiap pertanyaan di jumlahkan ) 2 dan
Tidak apa bila skor < 2.
*Tuliskan dikolom kanan angka 1 = Ya, dan 0 = Tidak
KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH
6 Apakah (NAMA) mendapat/membeli TTD?
a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)

7 Apakah (NAMA) mengkonsumsi TTD?

a. Ya (skor 1)
b. Tidak (skor 0)

8 Apakah (NAMA) mengkonsumsi TTD sesuai

anjuran?
a. Ya (skor 1)
b. Belum/tidak pernah (skor 0)

*Dikatakan Ya apabila skor tertinggi (Jumlah skor tiap pertanyaan di jumlahkan ) 3 dan
Tidak apa bila skor < 3.
*Tuliskan dikolom kanan angka 1 = Ya, dan 0 = Tidak
Penentuan Skor Kadarzi/Tidak Kadarzi

Dikatakan Kadarzi apabila total skor > 3 dari total indikator

Bila < 3, dikatakan tidak Kadarzi
 KUESIONER PHBS IBU HAMIL

No. Pertanyaan Skor

1 Apakah pada saat proses persalinan ibu ditolong oleh bidan
atau tenaga kesehatan lainnya?
1 = Ya dan 0 = Tidak
*tidak ditanyakan pada responden ibu hamil dan usila
2 Apakah anak ibu hanya diberikan ASI saja sejak lahir hingga
berusia 6 bulan?
1 = Ya dan 0 = Tidak
*tidak ditanyakan pada responden ibu hamil dan usila
3 Dalam 3 bulan terakhir apakah ibu selalu ditimbang?
1 = Ya dan 0 = Tidak
*Cek KMS
4 Apakah untuk keperluan rumah tangga sehari-hari
menggunakan air bersih?
1 = Ya dan 0 = Tidak
*Cek Penampungan Air
5 Apakah sebelum makan, buang air kecil dan setelah
melakukan aktifitas apapun anggota keluarga mencuci tangan
dengan air yang mengalir dan menggunakan sabun?
1 = Ya dan 0 = Tidak
*Cek Sabun Di Dapur
6 Apakah tersedia jamban di rumah tangga dan menggunakan
jamban apabila buang air besar?
1 = Ya dan 0 = Tidak
*Cek Apakah Tersedia Jamban
7 Apakah setiap 1 minggu sekali ada kebiasaan untuk
menguras bak mandi, menutup bak penampungan air, dan
mengubur barang-barang bekas?
1 = Ya dan 0 = Tidak
8 Apakah setiap harinya ibu memasak sayur dan menyediakan
buah dan apakah dimakan oleh keluarga?
1 = Ya dan 0 = Tidak
9 Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik/olahraga
secara teratur setiap hari selama >30 menit?
1 = Ya dan 0 = Tidak
10 Apakah ada anggota keluarga yang merorok?
Apabila ada anggota rumah tangga yang merokok, apakah
merokok di dalam rumah?
1 = Tidak dan 0 = Ya

TOTAL SKOR

PHBS baik jika memenuhi 60% dari total pertanyaan

PHBS kurang jika tidak memenuhi 60% dari total pertanyaan