ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

R
DENGAN KEJANG DEMAM

Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Desember 2009.

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. R
TTL : Surakarta, 25 November 2007
Umur : 2 tahun
Nama Ayah : Tn. N
Nama Ibu : Ny. T
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : SMP
Alamat : Joyosunan 01 / 08 Ps. Kliwon, Surakarta.

I. KELUHAN UTAMA
Selama 14 hari An. R panas tinggi, kejang (+), batuk (+), pilek (-).

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

 Penyakit waktu kecil
An. R belum pernah sakit yang serius sampai harus dirawat di rumah sakit.
An. R hanya sakit batuk dan pilek biasa dan hanya diberikan obat diwarung
(Bodrexin).
 Pernah dirawat di rumah sakit
Sebelum masuk dan dirawat di RSUD Dr. Moewardi Surakarta, An. R pernah
dirawat di rumah sakit 1 minggu dengan keluhan yang sama.
 Obat-obatan yang digunakan
An. R tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, An. R minum
Bodrexin bila batuk dan pilek.
 Tindakan operasi
An. R belum pernah dilakukan tindakan operasi.
 Kecelakaan
An. R tidak pernah mengalami kecelakaan.
 Imunisasi
An. R sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar
Usia 1 bulan : BCG
Usia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II
Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III
Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

 Pre Natal
Selama kehamilan Ny. T rutin memeriksakan kehamilan ke Puskesmas
terdekat setiap 1 bulan sekali, Ny. T mendapatkan imunisasi TT 1x. Ny. T
tidak pernah menderita sakit selama hamil, gizi Ny. T saat hamil baik, Ny. T
mendapatkan tablet tambah darah dan selalu diminum.
 Intra Natal
An. T lahir ditolong bidan di puskesmas, spontan, langsung menangis, berat
badan lahir 3200 gram, panjang badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan.
 Post Natal
An. R diasuh sendiri oleh orang tuanya, An. R mendapatkan ASI eksklusif
sampai usia 6 bulan dan disapih mulai usia 1,5 tahun, diberikan susu formula
(Dancow) diberikan makanan tambahan bubur susu.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1
 Genogram

A B
29 th 32 th

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: An. R An. R

A : Ny. T
B : Tn. N
-------- : Tinggal serumah

VI. RIWAYAT SOSIAL

 Yang mengasuh
An. R diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, apabila ditinggal oleh orang
tuanya An. R dititipkan pada neneknya. Orang tuanya sangat menyayangi
An. R.
 Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan akrab dengan anggota keluarga yang lain, An. R mau bergaul
dengan siapa saja dirumah.
 Hubungan dengan teman sebaya
An. R sering bermain dengan teman sebayanya, akrab bermain dengan
teman-teman sekolah dirumah.
 Pembawaan secara umum
An. R tampak sakit berat, kesadaran somnolen, berbaring lemah diatas
tempat tidur.
Sebelum sakit An. R aktif bermain dengan teman sebayanya.
 Lingkungan rumah
An. R tinggal dipinggiran kota, dekat dengan fasilitas kesehatan
(Puskesmas).

VII. PENGKAJIAN NUTRISI

 Berat badan : 10 kg
 Tinggi badan : 80 cm
 Kebiasaan pemberian makanan
Sebelum sakit, An. R biasa makan 3 x/hari (pagi, siang, malam) dengan
menu lengkap (nasi, lauk pauk dan sayur). An. R terbiasa minum susu
Bendera di rumah.
Setelah sakit, anak R tidak makan dengan menu nasi tetapi diet cair dan susu.
An. R tidak bisa makan seperti biasa, tetapi harus memerlukan bantuan
perawat.
 Diet khusus
Sebelum sakit, An. R tidak sedang menjalani diet khusus.
Saat sakit, An. R harus diberikan diet cair dan susu melalui sendok.

VIII. POLA SEHARI-HARI

 Pola istirahat atau tidur
An. R mempunyai kebiasaan tidur siang setelah pulang sekolah sekitar jam
14.00 WIB, kebiasaan tidur malam jam 21.00 WIB.
Saat ini An. R dalam keadaan somnolen dan tidak bisa dimonitor jam berapa
An. R tidur siang dan malam.
 Pola kebersihan
An. R biasa mandi 2 x dalam sehari, gosok gigi 2 x dalam sehari dilakukan
dengan bantuan.
2
 Saat ini An. R dalam keadaan lemah dan harus dibantu dalam kebersihan
tubuhnya.
 Pola aktivitas bermain
An. R sering dan senang bermain dengan teman sebayanya dirumah. Saat ini
dirumah sakit An. R hanya berbaring di tempat tidur karena kondisi sedang
sakit.
 Pola eliminasi
An. R BAK (5-6/hari) dirumah, sekarang An. R sakit dan menggunakan
katheter foley, volume urine setiap 7 jam  500 cc.

IX. DATA PENUNJANG

 Hasil laboratorium tanggal 10 Juni 2004
Glukosa sewaktu : 129 mg/dl
Protein total : 7,9 gr/dl (6,4-8,2)
Albumin : 3,4 gr/dl (3,4-5,0)
Globulin : 4,50 gr/dl (2,30-3,50)
Bilirubin total : 0,45 mg/dl (0,00-1,00)
Bilirubin direct : 0,05 mg/dl (0,00-0,30)
Bilirubin indiret : 0,40 mg/dl (0,10-0,50)
SGPT (AST) : 55 u/I (15-37) H
SGPT (ALT) : 44 u/I (30-65)
Alkali fosfatase : 134,0 u/I (50,0-136,0)
Gamma GT : 42 u/I (5-85)
 Urine lengkap
Warna : Kuning jernih
BJ : 1,05
Protein : 7,00
Sedimen Epithel : 1/2 Lpk
Lekosit : 2/3 Lpb
Eritrosit : 6/8 Lpb
 Pemeriksaan LCS
Kultur : (+) sensitivitas
Hasil : Steril tidak ada pertumbuhan kuman
 Feses
Konsistensi : Lunak
Makroskopis : Kuning
Telur cacing :-
Amoeba :-
Protein : (+)
Lemak : (++)
Karbohidrat : (+)
Feses konsentrasi tidak cukup, bakteri (++)
 Pemeriksaan AGD, tanggal 2 November 2004
Hasil : suhu : 39 oC
% F1O2 : 40,00
Hb : 14,5
PH : 7,373
PCO2 : 25,2
PO2 : 285
 Foto Thorax : Tanggal 26 Oktober 2004
Bronkhopneumonia

X. PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan umum
Klien tampak sakit berat, lemah, kesadaran, somnolen, tampak kurus
terpasang infus ditangan kanan D5% untuk 8 tts/menit, cateter in, sonde in,
O2 masker 4 lt/menit, turgor kulit kembali dengan cepat.
 BB/TB/LL/LK/LD
10 kg, 80 cm, 13 cm, 46 cm, 45 cm.
 Kepala
3
 Mesosepal, rambut hitam, lurus, bersih
 Mata
Anemis (-), sklera ikterik (-), keluar sekret, pupil isokhor 2 mm, reaksi pupil
terhadap cahaya (-)
 Hidung
Kotor, sekret (-), tidak ada deviasi septum
 Telinga
Kotor, sekret (-), bentuk simetris
 Dada
Bentuk normal, pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding
dada.
 Jantung
Tidak tampak ictus cordis, perkusi pekak, tidak ada pembesaran jantung,
tidak ada suara bising, gallop.
 Paru-paru
Pengembangan paru kanan-kiri simetris, sonor seluruh lapang pandang,
pernafasan vesikuler, terdapat suara tambahan ronchi
(penumpukan sekret).
 Abdomen
Datar, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati, perkusi tympani,
bising usus (+).
 Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk, bersih tidak ada luka/lesi
dekubitus.
 Genetalia
Kotor, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.
 Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada oedema, kelemahan otot (+), refleks fisiologis (-),
patologis (+).
 Kulit
Bersih, elastis, turgor kembali cepat, tampak pucat.
 Tanda-tanda vital
Suhu : 39 oC/rectal
Nadi : 100 x/menit, kuat, teratur
RR : 30 x/menit, teratur

XI. TINGKAT PERKEMBANGAN

Personal Sosial
 Mampu menggunakan sendok dan garpu
 Mampu membuka pakaian
 Mampu bermain menyuapi boneka
 Mampu gosok gigi dengan bantuan
 Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan
Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. R
Motorik Halus
 Mampu mencorat – coret
 Mampu mengambil manik manik
 Mampu menata menara dari 2 kubus
 Mambu membuat menara dari 2 kubus
 Belum mampu membuat menara dari 6 kubus
 Belum mampu meniru garis vertikal
Kesimpulan : Motorik halus sesuai umur
Bahasa
 Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata
 Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata
 Mampu menunjuk 2 gambar
 Mampu mengkombinasi kata
 Mampu menyebut 1 gambar
 Mampu menyebut bagian dari badan
 Belum mampu menunjuk 4 gambar
4
 Kesimpulan : bahasa sesuai umur
Motorik kasar
 Mampu berjalan mundur
 Mampu untuk lari
 Mampu berjalan naik tangga
 Mampu menendang bola kedepan
 Belum mampu melempar bola lengan ke atas
 Belum mampu melompat.
Kesimpulan : motorik kasar sesuai umur

XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Klien masuk tanggal 2 November 2004 dengan keluhan selama 14 hari panas
tinggi, kejang (+), batuk (+), sebelumnya dirawat di RS Tugurejo tetapi tidak ada
perubahan sehingga dirujuk ke RSDK.
Terapi yang diberikan di RSDK :
Infus D5% 720/ 30/ 8 tetes per menit
O2 40% masker 4 liter / menit
Obat Injeksi :
- Cefotaxim 3 x 600 mg
- Khloramfenikol 3 x 300 mg
- Mersitrophil 3 x 150 mg
- Nicholin 2 x 25 mg
- Streptomicyn 1x 250 mg
- Dexamethason 2x 3 mg
- Diazepam 3 ampul k/p
Obat peroral :
- Luminal 3 x 150 mg
- Paracetamol 3 x 1 cth
- Vitamin B compleks/C 3 x 1 tablet
- Ibuprofen3 x 100 mg
Diet : 3 x 150 ml Susu + Vitaplus
3 x 150 ml Cair

5
ANALISA DATA
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
No Data Etiologi Masalah
1. Selasa, 2 November 2004 Penurunan kesadaran, Perubahan nutrisi
Jam 08.00 WIB tidak adanya refleks kurang dari
Data Subyektif : -- menelan kebutuhan tubuh
Data Obyektif :
- BB 10 kg
- Kesadaran : somnolen
- Refleks menelan (-)
- Terpasang selang
sonde untuk memasukkan
makanan cair + susu
- Lingkar lengan 13 cm
- Albumin 3,4 gr/dl
- Hb 14,5
- Diet : 3 x 150
susu
3 x 150 cair
2. Data Subyektif : -- Ganggauan aliran Perubahan perfusi
Data Obyektif : darah ke otak jaringan serebral
- Perubahan tingkat kesadaran An. (hemoragie,
R kesadaran : somnolen hematoma), edema
- Perubahan respon motorik dan serebral (respon lokal
sensorik, kelemahan otot, refleks atau umum pada
pupil cahaya (-), refleks perubahan metabolik
fisiologis (-), refleks patologis
(+)
- Perubahan tanda-tanda
vital :
Suhu : 39 oC/rectal
Nadi : 100x/menit
RR : 30 x/menit Reaksi infeksi Peningkatan suhu
3. Data Subyektif : -- tubuh
Data Obyektif :
- Suhu tubuh 39oC/rectal
- Tubuh teraba panas
- Nadi : 100 x/menit
RR : 30 x/menit

4. Data Subyektif : -- Peningkatan produksi Ketidakefektifan

Data Obyektif : sputum yang bersihan jalan nafas
- RR : 30 x/menit berlebihan
Nadi : 100 x/menit
- O2 masker 4 ltr/menit
- An. R tampak sesak nafas
- Hasil Rontgen, tanggal 26-10-
2004 Bronkopnemonia
- Hasil AGD, tanggal 2 November
2004
% FiO2 : 40,0
PCO2 : 25,2
PO2 : 285
pH : 7,373
- Auskultasi paru : ronchi
- Isap lendir setiap 30 menit,
sekret keluar kental
6
 5. Data Subyektif : Immobilitas Resti kerusakan
Data Obyektif integritas kulit
- An. R tampak lemah
- An. R mengalami penurunan
kesadaran
- Kesadaran : somolen
- An. R bed rest total
PRIORITAS MASALAH

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah ke otak

(hemoragie, hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada
perubahan metabolik)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi sputum yang
berlebihan
3. Peningkatan suhu tubuh b.d reaksi infeksi
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan kesadaran, tidak
adanya refleks menelan
5. Resti kerusakan integritas kulit b.d immobilitas
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
No
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
DP
1. Setelah dilakukan tindakan - Observasi dan catat tingkat
keperawatan selama 3 x 24 jam, kesadaran
perfusi jaringan serebral adekuat. - Pantau dan catat status
Kriteria Hasil : neurologi setiap 1-2 jam (respon pupil,
- Tanda-tanda vital dalam kejang, gerakan mata, respon verbal,
keadaan stabil gerakan infantil)
Suhu : 36 o-37 oC - Monitor adanya peningkatan
Nadi : 85-95 x/menit tekanan intracramial (menignkatnya
RR : 17-22 x/menit lingkar kepala, fentanel menonjol,
Tekanan darah : 110/60 mmHg meningkatnya tekanan darah,
- Tidak terjadi PTIK menurunnya nadi, pernapasan tidak
(edema pupil, muntah proyektil, beraturan, perubahan pupil, kejang)
sakit/nyeri kepala) - Pertahankan kepala dan leher
- Kesadaran membaik dalam satu garis lurus, sokong dengan
gulungan handuk kecil atau bantal kecil,
hindari pemakaian bantal besar pada
kepala
- Pantau suhu dan atur suhu
lingkungan sesuai indikasi
- Pantau pemasukan dan
pengeluaran, ukur berat badan sesuai
indikasi dan catat turgor kulit dan
keadaan membran mukosa
- Berikan lingkungan yang
nyaman dan tenang
- Anjurkan orang terdekat
(keluarga untuk berbicara dengan klien)

2. Setelah dilakukan tindakan - Kaji sekresi, catat kualitas,

keperawatan selama 3 x 24 jam,
pasien menunjukkan pola pernapasan
efektif
Kriteria hasil :
- Frekuensi, irama dan
kedalaman pernapasan normal
- Bunyi paru jelas
- AGD dalam batas normal
warna dan konsistensinya
- Kaji frekwensi/kedalaman
pernapasan dan gerakan dada
- Auskultasi bunyi dada untuk
mendengarkan adanya suara tambahan
(renchi, krekels, frictron rub)
- Lakukan penghisapan
nasofaringeal atau nasotrakeal
- Perbanyak cairan sesuai
7

3. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
tidak terjadi peningkatan suhu tubuh
(normotermil)
Kriteria hasil :
- Suhu tubuh normal 36o-
37oC
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal
- Kulit hangat dan kering
4. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
nutrisi klien adekuat.
Kriteria hasil :
- Penambahan berat badan
sesuai kebutuhan untuk memenuhi
kebutuhan tubuh
- Nilai laboratorium dalam
batas normal (Hb, Ht, albumin)
- Tidak menunjukkan
adanya tanda-tanda malnutrisi
- Menunjukkan adanya
peningkatan kemampuan menelan
5. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
integritas kulit klien dapat
dipertahankan.
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi luka/lecet
dikulit
- Tidak timbul adanya luka
dekubitus
- Kulit terbebas dari luka
tekan
indikasi untuk membantu mengencerkan
sekresi
- Baringkan pasien untuk
mendapatkan pernapasan yang optimal
dan batuk optimal
- Berikan oksigen humidifikasi
sesuai kebutuhan
- Pantau hasil pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan rontgen
dada
- Pantau suhu tubuh setiap 4-8
atau sesuai indikasi
- Pantau tanda-tanda vital setiap
jam
- Lakukan "tepid sponge" (seka)
dengan air biasa
- Pertahankan cairan parentera
sesuai indikasi
- Pertahankan suhu ruangan
tetap stabil (20 oC)
- Singkirkan peralatan tenun
tempat tidur yang berlebihan
- Ganti alat tenun yang basah
dan pertahankan tetap bersih dan kering
- Berikan antibiotik dan antipiret
yang telah diresepkan
- Tentukan kebutuhan kalori
harian yang realistis dan adekuat
- Timbang berat badan bila
memungkinkan
- Konsultasi dengan ahli gizi
- Pertahankan kebersihan mulut
yang baik
- Pantau hasil laboratorium
- Bila klien mengalami
gangguan kesadaran berikan diet cair
melalui selang sonde
- Posisikan dengan benar, fleksik
kepala ke depan pada garis tengah untuk
mencegah kemungkinan aspirasi dan
menjaga kepatenan esofagus
- Ganti sonde setiap 3 hari bila
memungkinkan
- Kaji derajat immobilisasi klien
- Kaji kulit akan danya
kemerahan, lesi, melepuh, bengkak atau
drainase
- Letakkan klien pada posisi
tertentu untuk menghindari kerusakan
jaringan karena tekanan
- Pertahankan kesejajaran tubuh
secara fungsional
- Program alih baring setiap 2
jam
- Berikan perawatan kulit
dengan cermat, masage dengan pelembab
- Berikan lotion/bedak pada
daerah yang sering terkena tekanan
- Ganti alat tenun yang basah
dan pertahankan alat tenun dalam
keadaan kering dan bersih
8
IMPLEMENTASI
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
No
Waktu Implementasi Respon Klien Ttd
DP
Selasa 1 - Memonitor keadaan umum Klien tampak sakit berat,
2-11-04 klien kesadaran somnolen.
08.00 2 - Menjaga kepatenan O2 Oksigen lancar
masker 4 ltr/menit
- Memonitor tetesan Tetesan infus lancar
infus Kateter lancar
- Memonitor kelancaran
kateter
3 - Mengukur suhu Suhu 39 oC/rectal
2 - Melakukan suction Suara nafas terdengar ronchi,
(isap lendir) sekret banyak kental
08.30 4 - Memasukkan susu Susu masuk, klien tidak
lewat selang sende 150 cc muntah
3 - Memberikan obat Paracetamol 1 cth
penurun panas per sonde
- Mengganti cairan D5% 8 tts/menit
infus
09.00 3 - Memberikan kompres Kompres didada, kening dan
air biasa sela ketiak
5 - Mengganti alat tenun Alat tenun bersih da~ kering
yang basah dengan yang kering
dan bersih
5 - Mengkaji adanya Kulit tidak terjadi kemerahan
kemerahan di sekitar kulit
terutama pada daerah yang
tertekan
5 - Memberikan posisi An. R terlihat nyaman
miring kanan dengan diganjal
bantal
09.30 1 - Memberikan Cefotaxim 600 mg
suntikan/injeksi per IV infus Kloramfenikol 300 mg
Mersitrophil 150 mg
Dexamethason 3 mg
Obat masuk infus lancar
10.00 1 - Membantu mengambil Darah dapat keluar dengan
darah untuk pemeriksaan AGD lancar (pembuluh darah arteri

2 - Melakukan isap lendir Sekret keluar dengan lancar,

(suction) didaerah hidung dan kental dan banyak
mulut
3 - Memberikan kompres Tubuh masih teraba panas
air biasa
10.50 1 - Mengobservasi hasil Hasil laboratorium :
pemeriksaan laboratorium AGD % FiO2 : 40,0
Hb : 14,5
pH : 7,373
PCO2 : 25,2
PO2 : 285
- Memberikan posisi An. R tenang dan tidur
telentang
11.00 1 - Mengobservasi An. R tidur, masih teraba
keadaan umum klien hangat, suhu 38 8 oC/rectal
3 - Memberikan kompres An. R tenang
9
 disekitar dada
2 - Menjaga kepatenan O2
masker 4 ltr/menit
2 - Melakukan isap lendir Sekret keluar kental dan
(suction) didaerah hidung dan banyak
mulut
12.00 4 - Memberikan susu Susu masuk, An. R tenang
lewat selang sonde 150 cc tidak muntah
3 - Mengukur suhu tubuh Suhu : 38 oC/rectal
3 - Memberikan kompres An. R tenang
air biasa
3 - Memberikan obat Paracetamol 1 cth
turun panas
13.00 5 - Mengganti alat tenun Alat tenun kering dan bersih
yang basah
5 - Memberikan posisi An. R tampak nyaman
miring kiri dengan diganjal
bantal
2 - Melakukan isap lendir An. R tampak sesak nafas,
(suction) didaerah mulut dan lendir keluar banyak
hidung
13.30 1,3 - Memonitor tanda- Suhu : 378 oC/rectal
tanda vital (suhu, nadi, RR dan Nadi : 105 x/menit
tekanan darah) Cepat, teratur
RR : 26 x/menit
Cepat, dalam

No
Waktu Implementasi Respon Klien Ttd
DP
Rabu 1 - Mengobservasi An. R tampak sakit berat
3-11-04 keadaan umum klien Kesadaran : somnolent
08.00 1,3 - Mengukur tanda-tanda Suhu : 375 oC/recatal
vital Nadi : 98 x/menit
RR : 25 x/menit
2 - Mendengarkan bunyi Terdengar ronchi di seluruh
nafas lapang paru
2 - Melakukan isap lendir Nafas tampak dalam, sekret
(suction) di daerah hidung dan keluar kental, warna
mulut kekuningan
5 - Memberikan posisi An. R tenang tampak nyaman
telentang pada klien
2 - Mempertahankan Kepala sedikit ekstensi
kepala dan leher dalam satu
garis lurus dan mengganjal
dibawah leher dengan gulungan
kain
2 - Mempertahankan O2 konsentrasi penuh 40%
kepatenan O2 masker 4 lt/menit
1 - Memonitor tetesan Infus dan kateter lancar tidak
infus, kelancaran selang kateter bocor
- Merapikan tempat Sekitar tempat tidur tampak
tidur dan menyingkirkan rapi
barang-barang di sekitar klien
yang tidak diperlukan
09.00 4 - Memberikan makanan Cairan masuk tidak muntah
cair lewat selang sonde 150 cc
residu (+) 1 cc
1,3 - Memberikan obat per Obat masuk, klien tidak
oral : Luminal 150 mg, Vit. B muntah
C/C 1 tablet
10.05 1 - Memberikan Obat injeksi masuk per IV
10
 suntikan/injeksi cefotaxim 600 infus, An. R tidak kesakitan
mg, kloramfenikol 300 mg,
mersitrophil 150 mg, Nicholin
25 mg, Dexamethason 3 mg
2 - Melakukan isap lendir An. R tampak tenang sekret
(suction) di daerah hidung dan keluar kental
mulut
10.45 3 - Mengukur suhu tubuh Suhu 38oC/rectal
3 - Memberikan obat Obat masuk per selang sonde,
penurun panas Paracetamol 1 tidak muntah
cth
3 - Memberikan kompres Tubuh teraba hangat
air biasa di daerah dahi, dada
dan sela ketiak
3 - Mempertahankan Suasana ruang kamar tenang,
lingkungan tetap tenagn sebagian keluarga menunggu
Memberitahukan pada keluarga di luar kamar
untuk bergantian berada didalam
kamar, jangan terlalu banyak
orang didalam kamar
11.15 5 - Memberikan posisi Klien tampak nyaman
miring kanan dengan diganjal
bantal
5 - Mengganti alat tenun Alat tenun bersih dan kering
yang basah dan kotor
12.00 4 - Memberikan susu Susu masuk 150 cc tidak
lewat selang sonde, residu (+) 2 muntah
cc
4 - Memberikan/menjelas Mulut tampak lembab yang
kan madu disekitar mukosa sebelumnya kering
mulut
2 - Menjaga kepatenan O2 O2 masker konsentrasi penuh
masker 4 lt/menit 40%
2 - Memberikan
humidifikasi
12.15 2 - Melakukan isap lendir Sekret keluar, An. R tampak
(suction) di daerah mulut dan tenang
hidung
3 - Mengukur suhu tubuh Suhu : 38oC/rectal
+ nadi
3 - Memberikan kompres An. R tampak tenang
air biasa di dada dan sela ketiak
3 - Memberikan obat Obat masuk, An. R tidak
penurun panas Paracetamol 1 muntah
cth
13.00 5 - Memberikan posisi An. R tampak tenang dan
klien telentang lemah
2 - Mempertahankan An. R tampak tenang dan
posisi kepala dan leher dalam lemah
satu garis lurus dan mengganjal
kepala dengan gulungan kain
13.15 1 - Mengukur tanda-tanda Suhu : 378oC/rectal
vital Nadi : 98 x/menit
RR : 25 x/menit
Kamis 5 - Memandikan klien An. R tampak bersih dan
4-11-04 diatas tempat tidur segar
07.30 5 - Mengganti alat tenun Alat tenun tampak bersih dan
yang basah dan kotor kering
4 - Melakukan oral Mulut tampak bersih
hygiene
4 - Memberikan/mengole Mulut tampak lembab
11
 skan madu disekitar mukosa
mulut
5 - Mengoleskan lotion di Kulit tampak lembut
sebagian tubuh, terutama pada
bagian yang tertekan
1,5 - Memberikan posisi An. R tampak tenang dan
yang nyaman pada klien dengan nyaman
posisi telentang dengan kepala
sedikit okstensi
2 - Melakukan isap lendir Lendir keluar, An. R tenang
(suction) didaerah mulut dan
hidung
08.00 3 - Mengukur suhu Suhu : 382oC/rectal
3 - Memberikan kompres Tubuh teraba hangat
air biasa pada daerah dada dan
sela ketiak
3 - Memberikan obat Obat masuk per sonde tidak
penurun panas Paracetamol 1 muntah
cth
4 - Memasukkan Cairan masuk per sonde tidak
makanan cair 150 cc residu 5 cc muntah 150 cc
09.00 2 - Memonitor kepatenan O2 masker konsentrasi penuh
O2 masker 4 lt/menit 40%
- Memonitor kelancaran Katheter lancar
kateter
1 - Memonitor tetesan Infus macet, tangan kiri
infus + melepas infus bengkak
- Mempersiapkan alat-
alat untuk pemasangan infus
1 - Membantu memasang Infus dipasang ditangan
infus kembali kanan vena metacarpal, infus
kembali lancar
09.30 1 - Memberikan obat per Obat masuk per sonde tidak
oral Vit B Complex I tablet muntah
1 - Memberikan Obat masuk per IV infus,
suntikan/injeksi Cefotaxim 600 infus lancar
mg, Kloramfenikol 300 mg,
Mesinthrophil 150 mg,
Dexamethason 3 mg
11.00 1,4 - Mengukur tanda-tanda Suhu : 375oC/recatal
vital Nadi : 96 x/menit
RR : 23 x/menit
1,5 - Memberikan posisi An. R tampak tenang
miring kanan dengan diganjal
bantal
5 - Mengkaji adanya Tidak terdapat kemerahan
kemerahan pada daerah/bagian ataupun luka lecet pada
tubuh yang tertekan bagian tubuh
2 - Melakukan isap lendir Sekret keluar, An. R tampak
(suction) di daerah mulut dan tenang
hidung
12.00 4 - Memberikan susu 150 Susu masuk per sonde, tidak
CC muntah
13.00 - Mengukur tanda-tanda Suhu : 38oC/rectal
vital Nadi : 92 x/menit
RR : 27 x/menit
- Menjaga kepatenan O2 O2 masker konsentrasi 40%
masker 4 lt/menit + memberikan
oksigen humidifikasi

EVALUASI
12
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
No
Waktu Evaluasi Ttd
DP
Selasa 1 S :-
2-11-04 O : Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolent, respon
13.45 pupil (-) terhadap cahaya, refleks fisiologis (-). Suhu :
378oC/rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit.
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan
perfusi jaringan serebral
P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi setiap 4 jam
13.45 2 S :-
O : An. R tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi :
105 x/menit, RR : 26 x/menit, Auskultasi paru : ronchi,
isap lendir setiap 30 menit sekret (+)
A : An. R masih menunjukkan ketidak efektifan jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi, lakukan isap lendir sesuai kebutuhan,
jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit
13.50 3 S :-
O : Suhu tubuh : 378oC /rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26
x/menit, tubuh teraba hangat
A : An. R masih menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh
P : Lanjutkan intervensi, ukur suhu tubuh setiap 4 jam,
berikan kompres air biasa
14.00 4 S :-
O : Tidak terdapat refleks menelan lingkar lengan 16 cm,
mukosa mulut kering, sariawan, klien tampak kurus,
terpasang selang sende untuk memasukkan cairan
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda intake nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat
14.00 5 S :-
O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran somnelent
A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam,
hindari daerah penekanan
Rabu 1 S :-
3-11-04 O : Klien tampak sakit berat, kesadaran : somnolen terpasang
13.05 infus D5 % untuk 8 tetes, sonde fooding in, kateter in, O2
masker 4 lt/menit, suhu : 378oC, Nadi : 98 x/menit, RR : 25
x/menit.
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan
perfusi jaringan serebral
P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi dan adanya
PTIK
13.10 2 S :-
O : Klien tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 98
x/menit, RR : 25 x/menit, sekret keluar kental, suction (+)
setiap 30 menit
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda ketidakefektifan
jalan napas
P : Lanjutkan intervensi, pertahankan kepatenan O2 masker 4
lt/menit, lakukan suction sesuai kebutuhan
13.15 3 S :-
O : Suhu tubuh : 378oC, Nadi : 98 x/menit, RR : 25 x/menit,
tubuh teraba hangat
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda peningkatan suhu
tubuh
P : Lanjutkan intervensi, monitor suhu tubuh setiap 4 jam,
berikan kompres air biasa, jaga lingkungan tetap stabil
13.20 4 S :-
13
 O : Kesadaran : Somnolent, mukosa mulut kering, terpasang
sonde, diet cair + susu, tidak ada refleks menelan, BB : 10
kg
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda intake
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat,
timbang BB bila memungkinkan
13.25 5 S :-
O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran comnolent
A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam,
berikan lotion pada daerah penekanan

Kamis 1 S :-
4-11-04 O : Klien tampak sakit berat, kesadaran : somnolent refleks
12.05 fisiologis (+), refleks patologis (+), refleks pupil terhadap
cahaya (-), gerakan volunter (-), suhu : 38 oC/rectal, Nadi :
92 x/menit, RR : 27 x/menit
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan
perfusi jaringan serebral
P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi dan adanya
PTIK
13.10 2 S :-
O : Klien tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 92
x/menit, RR : 27 x/menit, sekret keluar kental.
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda ketidak efektifan
jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi, jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit,
lakukan isap lendir sesuai kebutuhan
13.15 3 S :-
O : Suhu tubuh 38oC/rectal, Nadi : 92 x/menit, RR : 27
x/menit, tubuh teraba panas
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda peningkatan suhu
tubuh
P : Lanjutkan intervensi, monitor suhu tubuh setiap 4 jam,
berikan intake cairan yang adekuat
13.20 4 S :-
O : Kesadaran somnolent, diet cair + susu, terpasang selang
sonde, tidak ada refleks menelan, BB : 10 kg
A : An. R masih menunjukkan adanya intake nutrisi yang
kurang dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat
13.25 5 S :-
O : Kesadaran somnolen, lemah, immobilisasi
A : An. R masih beresiko mengalami gangguan integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam,
berikan lotion pada bagian tubuh yang tertekan

14