FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Tempat /tgl lahir/ Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Status Perkawinan :
e. Agama :
f. Suku :
g. Pendidikan :
h. Alamat :

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini :
b. Pekerjaan sebelumnya :
c. Sumber pendapatan :
d. Kecukupan pendapatan :

3. Lingkungan tempat tinggal

Kebersihan dan kerapihan ruangan ?
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Penerangan?
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Sirkulasi udara
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Keadaan kamar mandi & WC?
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Pembuangan air kotor?,
..........................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................
Sumber air minum?
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Pembuangan sampah?
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Sumber pencemaran?
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Privasi?
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Risiko injuri?
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
2. Gejala yang dirasakan :
3. Faktor pencetus :
4. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
5. Upaya mengatasi :
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat ?
7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ? obat tradisional ?
8. Lain-lain…..

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita :
2. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) :
3. Riwayat kecelakaan :
4. Riwayat pernah dirawat di RS :
5. Riwayat pemakaian obat :

5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan misal merokok, minuman keras, ketergantungan
terhadap obat
1) Jenis :
2) Frekuensi :
3) Jumlah :
4) lama pakai :
b. Nutrisi metabolik
1) Frekuensi makan:
2) Nafsu makan:
3) Jenis makanan:
4) Makanan yang tidak disukai:
5) Alergi tehadap makanan:
6) Pantangan makanan:
7) Keluhan yang berhubungan dengan makan:
c. Eliminasi
BAK
1) Frekuensi & waktu?
2) Kebiasaan BAK pada malam hari?
3) keluhan yang berhubungan dengan BAK?
BAB
1) Frekuensi & waktu?
2) Konsistensi?
3) Keluhan yang berhubungan dengan BAB?
4) Pengalaman memakai pencahar?
d. Aktifitas Pola Latihan
1) Rutinitas mandi?
2) Kebersihan sehari-hari?
3) Aktifitas sehari-hari?
4) Apakah ada masalah dengan aktifitas?
5) Kemampuan kemandirian?
Tabel 1. Pola Akifitas dan Latihan
Skor
Kemampuan Perawatan Diri Ket
0 1 2 3 4
Makan/ minum
Mandi
Toileting
Berpakaian/ berhias
Aktifitas sehari-hari
Mobilisasi di tempat tidur
 Berpindah
Ambulasi/ ROM
Berjalan
Naik Tangga

Keterangan:
0= mandiri
1= menggunakan alat bantu 3= dibantu orang lain dan alat
2= dibantu orang lain 4= tergantung total
e. Pola istirahat tidur
1) Lama tidur malam?
2) Tidur siang?
3) Keluhan yang berhubungan dengan tidur?
f. Pola Kognitif Persepsi
Masalah penglihatan (Normal?, terganggu ( ka/ki)?, kabur?, pakai kacamata?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Masalah pendengaran (Normal?, terganggu (ka/ki)? memakai alat bantu dengar ?, tuli ( ka/ki )?,
cara berkomunikasi ?cara merespon ?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Kesulitan membuat keputusan ?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Bagaimana klien memandang dirinya (Persepsi diri sebagai lansia?)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
h. Pola Peran-Hubungan
Peran ikatan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Kepuasan? pekerjaan/ sosial/hubungan perkawinan?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

i. Sexualitas
 Riwayat reproduksi, kepuasan sexual, masalah?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
j. Koping-Pola Toleransi Stress
Apa yang menyebabkan stress pada lansia, bagaimana penanganan terhadap masalah ? apakah
ada perilaku supresi ? substitusi? regresi? denial?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
k. Nilai-Pola Keyakinan
Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality : menganut suatu agama, bagaimana
manusia dengan penciptanya ), keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama.
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. TTV :
c. BB/TB :
d. Kepala :
Rambut :
Mata :
Telinga :
Mulut, gigi dan bibir :
e. Dada :
f. Abdomen :
g. Kulit :
h. Ekstremitas Atas :
i. Ekstremitas bawah :

7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

a. Fungsi kognitif SPMSQ :
b. Status fungsional (Katz Indeks ) :
c. MMSE :
d. APGAR keluarga :
e. Skala Depresi :
f. Screening Fall :
g. Skala Norton :
Palangka Raya, .................. 2019
Perawat,

(.................................)
B. Diagnosa Keperawatan
Analisa Data
Tabel 2. Analisa Data
N Data Subjektif dan Masalah
Data Objektiif Keperawatan
o

Daftar Diagnosa Masalah Keperawatan Gerontik

1) .....
2) .....

Tabel 3. Skoring Diagnosa

N Kriteria Bobot Penghitungan

o
1. Sifat Masalah:
Ancaman kesehatan (2)
1
Tidak/kurang sehat (3)
Krisis yang dapat diketahui (1)
2. Kemungkinan masalah untuk dirubah:
Dengan mudah (2)
2
Hanya Sebagian (1)
Tidak dapat (0)
3. Potensial masalah untuk dicegah
Tinggi (3)
1
Cukup (2)
Rendah (1)
4. Menonjolnya masalah
Masalah berat (perlu segera di tangani) (2)
1
Masalah tetap ( tidak perlu segera) (1)
Masalah tidak dirasakan (0)
Skor Total

Prioritas Diagnosa Keperawatan Gerontik

1) .........

2) .........
C. Perencanaan Tindakan
Tabel 4. Perencanaan Tindakan

No Evaluasi
Diagnosa Keperawatan Tujuan Umum Tujuan Khusus Intervensi
Dx Kep Kriteria Standar
-

D.
E. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 5. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi

Dx
Kep
S=
O=
A=
P=

Palangka Raya, .................. 2019

Perawat,

(.................................)