BAB I

LAPORAN JAGA PAGI

Senin, 18 Maret 2019

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. M
Umur : 37 tahun
Alamat : Demak
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : islam
No.CM : C744598
Masuk RS : 18 Maret 2019
Ruang : Rajawali lantai 3B

II. DATA DASAR

A. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh lemas sejak kurang lebih 3 hari SMRS. Lemas
dirasakan terus menerus. Lemas dirasakan memberat dengan aktivitas,
membaik dengan istirahat. Keluhan membuat pasien hanya dapat berbaring di
tempat tidur. Keluhan lain demam (+) sejak 3 hari yang lalu. Demam naik turun
(+) Demam membaik dengan pemberian obat penurun panas, namun tidak lama
naik kembali, mual (-), muntah (-), badan menjadi kuning (-), nyeri dada
dirasakan dari dada kiri menjalar ke belakang. Nyeri seperti ditindih, semakin
lama bertambah nyeri, keringat dingin (-).
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riw darah tinggi (-) kencing manis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riw darah tinggi dan kencing manis disangkal
Riw menderita kanker (-)
 Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien pekerja swasta, pembiayaan dengan BPJS
B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 91/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Laju pernapasan : 19x/menit
Suhu : 38,10 C (axiller)
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)
Kulit : Ikterus (-), turgor menurun
Telinga : Discharge (-)
Hidung : Epistaksis (-), discharge (-)
Mulut : Bibir pucat (+), atrofi papil lidah (-), hipertrofi gingiva (-),
oral ulcer (-)
Leher : JVP R+0 cm, pembesaran kelenjar getah bening leher (-/-),
trakea letak tengah, kelenjar thyroid tidak teraba
Tenggorokan : T 1-1, faring hiperemis (-)
Thorax
Pulmo
Depan : I : simetris statis dinamis
Pa : SF paru kanan = kiri
Pe : sonor seluruh paru
Au: SD vesikuler +/+, ST -/-
Belakang : I : simetris statis dinamis
Pa : SF paru kanan = kiri
Pe : sonor seluruh paru
Au: SD vesikuler +/+, ST -/-
 Cor I : IC tak tampak
Pa : IC teraba di SIC V 2 cm medial LMCS puls.epigast(-),
puls.parasternal (-), sternallift(-)
Pe : batas kiri SIC V 2 cm medial LMCS,
Pinggang jantung cekung
Au : BJ I-II N, murmur(-),gallop (-)

Abdomen : I : cembung
Au : BU (+) Normal
Pe : timpani, PS (+)N, PA(-), Area Traube timpani
Pa : supel, liver & lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Liver span
10 cm
Teraba
liver

Extremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

 Darah rutin (18 Maret 2019)
Parameter Hasil Nilai Normal Keterangan
HEMATOLOGI
Hb 8,5 13-16g/dL L
Ht 25,6 40-54 % L
Eritrosit 3,19 4,4-5,9 juta/mmk L
MCH 26,7 27,0-32,0 pg L
MCV 80,4 76-96 fL
MCHC 33,2 29,0-36,0 g/dL
Leukosit 0,273 3,8-10,6 ribu/mmk L
Trombosit 1 150-400 ribu/mmk L
RDW 12,6 11,6-14,8 %
MPV 19,7 4,00-11,0 fL H
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 120 80-160 mg/dL
SGOT 110 15-34 U/L H
SGPT 207 15-60 U/L H
Ureum 31 15-39 mg/dL
Kreatinin 0,9 0,6-1,3 mg/dL
Elektrolit
Natrium 129 mmol/L 136-145 mmol/L L
Kalium 4,2 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L
Klorida 98 mmol/L 98-107 mmol/L
Calcium 2,1 2,12-2,52 mmol/L
Magnesium 0,9 0,74-0,99 mmol/L

III. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Lemas
2. Demam +
3. Suhu 38,1
4. CPP +/+
5. Hb 8,5
6. Leukosit 273
7. Trombosit 1000

IV. ANALISIS SINTESIS

1,4,5  Anemia sedang
2, 3, 6  Febrile Neutropenia
7  Trombositopenia

V. DAFTAR MASALAH
Masalah Tangg
No Masalah Aktif Tanggal No
Pasif al
1 Anemia Sedang 18-3-2019

2 Febrile Neutropenia 18-3-2019

3 Trombositopenia 18-3-2019
VI. INITIAL PLAN
1. Problem 1. Anemia Sedang Normositik Normokromik (8,5)
Assessment : Anemia on CKD
Perdarahan
Initial Plan
Dx : Retikulosit, gambaran darah tepi, hitung jenis
Rx : Tranfusi PRC 2 kolf, inj. Difenhidramin pro kemoterapi
Mx : Darah rutin post transfusi, reaksi alergi
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya jika akan dimasukkan
darah 2 kantong selama HD, jika terdapat keluhan selama darah
dimasukkan segra lapor dokter/perawat

2. Problem 2. Febrile Neutropenia

Ass : Komplikasi (Infeksi, Sepsis)

Dx : GDT, HJ, Kultur Darah 2 tempat, Kultur Urin
Rx : Rawat ruang isolasi tekanan positif +
Gunakan masker
Infus Nacl 0,9% 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Paracetamol 500mg/6jam po
Ciprofloxacine 500 mg/12 jam
Mx : TTV/jam, DR post Inj.Laucogen
Ex : Pasien dalam kondisi rawan infeksi, dan memerlukan ruangan
isolasi, keluarga dan pasien memakai masker dan mengurangi kunjungan untuk
mencegah tertular infeksi

3. Problem 3. Trombositopenia

Ass : atasi kegawatan

anemia : anemia perdarahan
anemia aplastik
Dx : cek retikulosit, GDT, hitung jenis
Rx : Infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit
Transfusi TC 8 kolf inj dipenidramine I A premed

Mx : KU, Tanda Vital, Tanda-tanda perdarahan, reaksi transfusi

Ex : Menjelaskan akan dilakukan tambah darah, perlu monitoring
tanda-tanda reaksi transfusi
Menjelaskan rencana pemeriksaan