LAPORAN JAGA

Selasa, 5 September 2018

OBSTETRI GINEKOLOGI

2018 Dilaporkan hari Kamis, 6 September 2018

 Ny. YL, 22 TAHUN CM C710611
Data Klinik Laboratorium Diagnosis
Keluhan Utama: kenceng-kenceng 3/9/2018 G1P0A0, 22 tahun, hamil 37 minggu
Hb/L/Tr: 11,7/9000/310.000 2 hari
RPS: Pasien datang dengan keluhan kenceng- GDS : 74 Janin 1 hidup intrauterin
kenceng sejak 6 jam SMRS. Keluhan kenceng- OT/PT : 21/17 Letak kepala, belum masuk PAP,
kenceng masih jarang , keluhan air dari jalan lahir Ur/Cr :9/0,5 punggung kanan
disangkal , keluhan lendir darah disangkal, gerak Na/K/Cl: 136/3,8/105 Belum inpartu
janin masih aktif dirasakan. Pasien didiagnosis HIV + HIV (+)
sejak 2 minggu yang lalu dan mendapat obat ARV. USG 30/8/2018
Karena kenceng-kenceng dirasakan makin sering, tampak janin 1 hidup intrauterine,
pasien dibawa ke IGD RSDK. letak kepala, punggung kanan. Prosedur
Keluhan mual disangkal, muntah disangkal, FHM (+), FM (+), FHR (+) 136 bpm,
pandangan mata kabur disangkal, nyeri ulu hati Biometri janin: Ip.Dx : -
disangkal. BPD: 8,88
HC: 31,06 AVG: 34w1d Ip.Rx :
Obat yang dikonsumsi: AC: 30,64 EFW: 2444 gr Akhiri Kehamilan dengan SCTP
Lamivudin 300 mg/24 jam po FL: 6,54 Inf RL 20 tpm
Tenonovir 300 mg/24 jam po PO: ARV FDC 1 tab/24 jam
Epavioz 600 mg/24 jam po Plasenta implantasi di fundus meluas Vit BC/C/SF 1 tab/12 jam
ke corpus anterior grade I, kalsifikasi (- Puasa pre op (+)
R. Haid: ), hematom retroplasenta (-) Konsul TS Anestesi
HPHT 18/12/2017 – HPL 25/09/2018 Liquor amnii kesan jernih, Konsul TS Perinatologi
Menarche 13 tahun, siklus 28 hari, lama haid SDP 2,72 cm Konsul TS VCT cek CD4
6 hari Doppler A. Umbilicalis:
R. Nikah: 2 kali – 2 tahun (yang terakhir) Ri: 0,46 antara presentil 5-50 th Ip Mx:
R. Obstetri: G1P0A0 Pi: 0,66 antara presentil 5-50 th Pengawasan KU,TTV,PPV,His,DJJ,
1. Hamil ini tanda- tanda inpartu
R. ANC:, Bidan 4x, PKM 1x, SpOG 3x
R. KB: disangkal
 Ny. YL, 23 TAHUN CM C710611
Data Klinik Laboratorium Diagnosis
RPD: Asma (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-), DM 3/9/2018 G1P0A0, 22 tahun, hamil 37 minggu
(-). HIV(+) Hb/L/Tr: 11,7/9000/310.000 2 hari
RPK: penyakit jantung (-), asma (-), Hipertensi (-), DM GDS : 74 Janin 1 hidup intrauterin
(-) OT/PT : 21/17 Letak kepala, belum masuk PAP,
Status Generalis Ur/Cr :9/0,5 punggung kanan
KU : baik, composmentis Na/K/Cl: 136/3,8/105 Belum inpartu
TD : 120/80 HIV (+)
N : 84x/menit USG 30/8/2018
RR : 20x/menit tampak janin 1 hidup intrauterine,
Prosedur
t : 37°C letak kepala, punggung kanan.
Spo2: 100 % FHM (+), FM (+), FHR (+) 136 bpm, Ip.Dx : -
TB: 160 cm Biometri janin:
BB: 63 kg BPD: 8,88 Ip.Rx :
BMI:24 ,6(overweight) HC: 31,06 AVG: 34w1d Akhiri Kehamilan dengan SCTP
Status internus AC: 30,64 EFW: 2444 gr Inf RL 20 tpm
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) FL: 6,54 PO: ARV FDC 1 tab/24 jam
Pulmo: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), WH (-/-) Vit BC/C/SF 1 tab/12 jam
Abdomen: membuncit membujur, BU (+) Plasenta implantasi di fundus Puasa pre op (+)
normal meluas ke corpus anterior grade I, Konsul TS Anestesi
Ekstremitas: edema (-/-) / (-/-) kalsifikasi (-), hematom Konsul TS Perinatologi
Status Obstetrik retroplasenta (-) Konsul TS VCT cek CD4
TFU : 27 cmTBJ: 2450 gr Liquor amnii kesan jernih,
Leopold I-IV : janin I intra uterine presentasi SDP 2,72 cm Ip Mx:
kepala belum masuk PAP, punggung kanan Doppler A. Umbilicalis: Pengawasan KU,TTV,PPV,His,DJJ,
HIS : + jarang Ri: 0,46 antara presentil 5-50 th tanda- tanda inpartu
DJJ : 148x kali/menit, reguler Pi: 0,66 antara presentil 5-50 th
PPV: (-)
VT: pembukaan belum ada, kulit ketuban (+)
melekat, eff 10%, portio mediomedial, bagian
bawah kepala turun H1, UUK sulit dinilai
 LAPORAN PERSALINAN
Nadi,
Tanggal/J
Tensi, His DJJ Keadaan Umum dll
am
Suhu

TFU : 27 cm ~ TBJ :2450 gram

L1-4 : Janin 1 Hidup Intrauterine Letak Kepala
Belum Masuk Pintu atas panggul punggung
kanan
HIS : jarang
DJJ : 138x kali/menit, reguler
PPV: (-)
80x/menit VT : Pembukaan belum ada, KK(+), effacement
5/9/18 120/80 10%, Portio Medio Posterior, Bagian bawah
5’-6’ (30”) 142x kali/menit,
07.45 mmHg kepala turun H1
reguler
37oC
Laboratorium (3/9/2018)
Hb/Leu/Trombo : 11,7/9.000/310.000
GDS/OT/PT : 74/21/17
Ur/Cr : 9/0,5
Na/K/Cl :136/3,8/105
PPT/PPTK :9,4/9,4
PTTK/APTTK:2,91/33,4
 LAPORAN PERSALINAN
Nadi,
Tanggal/J
Tensi, His DJJ Keadaan Umum dll
am
Suhu

USG (30/08/2018)
Janin 1 Intrauterine letak kepala belum masuk
pintu atas panggul punggung kanan.
FM (+), FHM(+), FHR 136 bpm. Biometri janin:
BPD : 8, 88 cm
HC : 31,06 cm
AC : 30,64 cm
FL : 6,54 cm
80x/menit EFW : 2444 gram
5/9/18 120/80 AVG : 36 week 1 day
5’-6’ (30”) 142x kali/menit,
07.45 mmHg
reguler
37oC Plasenta implantasi di fundus meluas ke korpus
anterior grade I, liquor amni jernih, SDP :2,72.
doppler arteri umbilicallis :
Ri : 0,46
Pi : 0,60
 Antara presentil 5 – 50
 LAPORAN PERSALINAN
Nadi,
Tanggal/J
Tensi, His DJJ Keadaan Umum dll
am
Suhu

Diagnosis :
G1P0A0 usia 22 tahun hamil 37 minggu 2 hari
Janin 1 Hidup Intrauterine Presentasi kepala
belum masuk pintu atas panggul punggung
kanan
Belum inpartu
HIV (+)

80x/menit Sikap :
5/9/18 120/80 Akhiri kehamilan dengan SCTP hari ini (Rabu,
5’-6’ (30”) 142x kali/menit,
07.45 mmHg 5/09/2018 pukul 07.00)
reguler
37oC Infus RL 20 tpm
PO : ARV FDC 1 tab/24 jam
Vit. BC/C/SF 1 tab/12 jam
Tes VCT
Cek CD4
Pengawasan KU, TV, PPV, DJJ, HIS, tanda –
tanda inpartu. Jika sewaktu-waktu inpartu 
SC Cito
 LAPORAN PERSALINAN
Nadi,
Tanggal/J
Tensi, His DJJ Keadaan Umum dll
am
Suhu
5/9/18 Dilakukan SCTP atas indikasi HIV (+)
08.15
Lahir Bayi laki-laki BBL 2300 gr, PBL 46 cm,
08.23 Lingkar kepala 31 cm. lingkar dada 30 cm
Apgar skor : 7-8-9

Injeksi oksitosin 10 IU i.v

Plasenta dilahirkan, kotiledon lengkap, infark (-

), hematom (-)
Eksplorasi : kontraksi uterus baik, kedua
adneksa dalam batas normal, perdarahan aktif
tidak ada

08.28 KU/Kesadaran: Baik, composmentis

TD: 130/90 mmHg
Nadi 92x/menit
RR: 22x/menit
T: 36,7
SpO2: 100%
Lama persalinan: 1 jam
TERIMA KASIH