LAPORAN JAGA

Jumat, 7 September 2018

OBSTETRI GINEKOLOGI

2018 Dilaporkan hari Senin, 10 September 2018

 Ny. C, 22 TAHUN CM C711468
Data Klinik Laboratorium Diagnosis
Keluhan Utama: Keluar air dari jalan lahir Lab Darah 7/9/2018 G1P0A0, 22 tahun, hamil 33 minggu
RPS : Pasien mengeluh keluar air dari jalan lahir sejak Hb/L/Tr: Janin 1 hidup intra uterin
10 hari SMRS. Air keluar merembes. ± 1 jam SMRS 9,5(L)/23.400(H)/206.000 Letak kepala, belum masuk PAP,
keluar air dari jalan lahir bertambah banyak dan berbau. punggung kiri
Pasien juga mengeluh kenceng-kenceng masih jarang., Uri rutin 4/9/2018 Belum inpartu
keluar lendir darah disangkal, gerak janin masih aktif Urin Partus prematurus imminen
dirasakan. Sebelumnya pasien sempet mengeluh pernah Protein/ Nitrit/bak : 25/+/+ KPD 10 hari
mengalami keputihan berwarna kekuningan dan tidak Leukosit : 6-10 lbp
berbau. Riwayat demam selama kehamilan disangkal,
keluhan nyeri saat berkemih disangkal, riwayat USG 5/9/2018
hubungan seksual dalam waktu dekat disangkal. tampak janin 1 hidup intrauterine,
Obat yang dikonsumsi: disangkal letak kepala, punggung kiri. Prosedur
FHM (+), FM (+), FHR (+) 147 bpm, Ip.Dx : -
Riwayat Operasi : Biometri janin:
- BPD: 7,84 Ip.Rx :
R. Haid: HC: 29,26 AVG: 31w6d Konservatif
HPHT 18/1/2018 (lupa) – HPL 24/10/2018 (USG AC: 28,18 EFW: 1846 gr Infus RL 20 tpm
trimester 2) FL: 5,98 Injeksi Cefazolin 2 gr (single dose)
Menarche 12 tahun, siklus haid teratur setiap 28 Dilanjutkan dengan eritromisin 500
hari, lama haid 5 hari Plasenta implantasi di fundus mg/6 jam po
R. Nikah: belum menikah meluas ke corpus anterolateral Inj Dexamethason 6 mg/12 jam (2
R. Obstetri: G1P0A0 sampai SBR grade 1, kalsifikasi (-), hari)
1. Hamil ini Liquor amnii kesan habis , PO: nifedipin 10 mg/ 8 jam
R. ANC: Bidan 4x, SpOG 1X SDP 0,42 cm, ICA : 1,2 cm
R. KB: disangkal Doppler A. Umbilicalis: Ip Mx:
RPD: Asma (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-), DM Ri: 0,47 persentil dibawah 5 th Pengawasan KU, TV, PPV, HIS, DJJ,
(-), Pi: 0,65 persentil 5 th tanda partus prematurus
RPK: Asma (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-), DM (-) Tak tampak kelainan kongenital
janin
Ny. C, 22 TAHUN CM C711468
Data Klinik Laboratorium Diagnosis
Status Generalis 7/9/2018 G1P0A0, 22 tahun, hamil 33 minggu
KU : baik, composmentis Hb/L/Tr: 9,5(L)/23.400(H)/206.000 Janin 1 hidup intra uterin
TD : 110/60 mmHg Letak kepala, belum masuk PAP,
N : 88x/menit 4/9/2018 punggung kiri
RR : 18x/menit Urin Belum inpartu
t : 36,7°C Protein/ Nitrit/leukosit : 25(-)/ Partus prematurus imminen
TB : 155 cm, BB :48 kg, BMI : 18,73 100(-)/6(-) KPD 10 hari
(normoweight)
Status internus USG 5/9/2018
Mata: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-) tampak janin 1 hidup intrauterine,
Leher: KGB dbn, tak tampak massa, letak kepala, punggung kiri.
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) FHM (+), FM (+), FHR (+) 147 bpm,
Pulmo: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), WH (-/-) Biometri janin:
Abdomen: membuncit, membujur. BPD: 7,84 Prosedur
Ekstremitas: edema (-/-) / (-/-) HC: 29,26 AVG: 31w6d
Status Obstetrik AC: 28,18 EFW: 1846 gr Ip.Dx : -
TFU : 24 cm – TBJ :1860 gr FL: 5,98
LI-III : janin I intrauterin letak kepala, belum masuk PAP, Ip.Rx :
punggung kiri Plasenta implantasi di fundus Konservatif
HIS : jarang 9’-10’ (15”) meluas ke corpus anterolateral Infus RL 20 tpm
PPV : air ketuban sampai SBR grade 1, kalsifikasi (-), Injeksi Cefazolin 2 gr (single dose)
DJJ : 148x/menit, reguler Liquor amnii kesan habis , Dilanjutkan dengan eritromisin 500
VT :pembukaan 1 cm, KK (+) melekat, portio lunak SDP 0,42 cm, ICA : 1,2 cm mg/6 jam po
posterior, eff 25 %, bagian bawah janin turun ke H1 Doppler A. Umbilicalis: Inj Dexamethason 6 mg/12 jam (2
Inspekulo: flx(-), flr(-) Ri: 0,47 persentil dibawah 5 th hari)
v/u : tidak ada kelainan Pi: 0,65 persentil 5 th PO: nifedipin 10 mg/ 8 jam
Vagina : tampak cairan terkumpul di vagina, lakmus Tak tampak kelainan kongenital
test (+) janin Ip Mx:
Portio: permbukaan 1 cm, kk (-) Pengawasan KU, TV, PPV, HIS, DJJ,
tanda partus prematurus
Ny. C, 22 TAHUN CM C711468
Data Klinik Laboratorium Diagnosis
UPD 7/9/2018 G1P0A0, 22 tahun, hamil 33 minggu
Promontorium tidak teraba Hb/L/Tr: 9,5(L)/23.400(H)/206.000 Janin 1 hidup intra uterin
Linea inominata teeraba 1/3 lingkaran Letak kepala, belum masuk PAP,
Spina ischiadica tidak menonjol 4/9/2018 punggung kiri
Dinding pelvis sejajar Urin Belum inpartu
Lengkung os sacrum cukup Protein/ Nitrit/leukosit : 25(-)/ Partus prematurus imminen
Mobilitas os coccygeus cukup 100(-)/6(-) KPD 10 hari
Arcus pubis > 90
USG 5/9/2018
Kesan: panggul ginekoid tidak sempit tampak janin 1 hidup intrauterine,
letak kepala, punggung kiri.
FHM (+), FM (+), FHR (+) 147 bpm,
Biometri janin:
BPD: 7,84 Prosedur
HC: 29,26 AVG: 31w6d
AC: 28,18 EFW: 1846 gr Ip.Dx : -
FL: 5,98
Ip.Rx :
Plasenta implantasi di fundus Konservatif
meluas ke corpus anterolateral Infus RL 20 tpm
sampai SBR grade 1, kalsifikasi (-), Injeksi Cefazolin 2 gr (single dose)
Liquor amnii kesan habis , Dilanjutkan dengan eritromisin 500
SDP 0,42 cm, ICA : 1,2 cm mg/6 jam po
Doppler A. Umbilicalis: Inj Dexamethason 6 mg/12 jam (2
Ri: 0,47 persentil dibawah 5 th hari)
Pi: 0,65 persentil 5 th PO: nifedipin 10 mg/ 8 jam
Tak tampak kelainan kongenital
janin Ip Mx:
Pengawasan KU, TV, PPV, HIS, DJJ,
tanda partus prematurus
 LAPORAN PERSALINAN
Nadi,
Tanggal/J
Tensi, His DJJ Keadaan Umum dll
am
Suhu
TFU : 24 cm – TBJ :1860 gr
LI-III : janin I intrauterin letak kepala, belum masuk
PAP, punggung kiri
HIS : 7’-8’ (15”)
PPV : air ketuban
DJJ : 148x/menit, reguler
VT :pembukaan 1 cm, KK (+) melekat, portio lunak
posterior, eff 25 %, bagian bawah janin turun ke
80x/menit H1
7/09/18 Jarang
100/70 136x/menit,
14.40 UPD
mmHg reguler Promontorium tidak teraba
36,7 oC Linea inominata teeraba 1/3 lingkaran
Spina ischiadica tidak menonjol
Dinding pelvis sejajar
Lengkung os sacrum cukup
Mobilitas os coccygeus cukup
Arcus pubis > 90
Kesan: panggul ginekoid tidak sempit
 LAPORAN PERSALINAN
Nadi,
Tanggal/J
Tensi, His DJJ Keadaan Umum dll
am
Suhu
7/9/2018
Hb/L/Tr: 9,5(L)/23.400(H)/206.000
4/9/2018
Urin
Protein/ Nitrit/bak : 25/+/+
Leukosit : 6-10 lbp
USG 5/9/2018
tampak janin 1 hidup intrauterine, letak kepala,
punggung kiri.
FHM (+), FM (+), FHR (+) 147 bpm, Biometri janin:
80x/menit BPD: 7,84
7/09/18
100/70 136x/menit, HC: 29,26 AVG: 31w6d
14.40 jarang AC: 28,18 EFW: 1846 gr
mmHg reguler
36,7 oC FL: 5,98
Plasenta implantasi di fundus meluas ke corpus
anterolateral sampai SBR grade 1, kalsifikasi (-), Liquor
amnii kesan habis ,
SDP 0,42 cm, ICA : 1,2 cm
Doppler A. Umbilicalis:
Ri: 0,47 persentil dibawah 5 th
Pi: 0,65 persentil 5 th
Tak tampak kelainan kongenital janin
 LAPORAN PERSALINAN
Nadi,
Tanggal/J
Tensi, His DJJ Keadaan Umum dll
am
Suhu
Diagnosis
G1P0A0, 22 tahun, hamil 33 minggu
Janin 1 hidup intra uterin
Letak kepala, belum masuk PAP, punggung kiri
Belum inpartu
Partus prematurus imminen
KPD 10 hari
Fluor Albus
80x/menit
7/09/18
100/70 Jarang 136x/menit, Sikap
14.40 Akhiri kehamilan dengan induksi persalinan
mmHg reguler
36,7 oC Infus RL + 5 IU Oksitosin dimulai 8 tpm dinaikkan
bertahap 4 tpm tiap 30 menit sampai his adekuat atau
his adekuat
Evaluasi 8 jam
Pengawasan KU, TTV, PPV, HIS, DJJ, Tanda-tanda
inpartu
Tanggal/J
LAPORAN PERSALINAN
Nadi, Tensi,
His DJJ Keadaan Umum dll
am Suhu
7/09/18 Jarang Masuk drip oksitosin 8 tpm, evaluasi 23.00
157x/menit, reguler
15.00
15.15 Jarang 158x/menit, reguler 8tpm
15.30 Jarang 156x/menit, reguler 8tpm
15.45 Jarang 160x/menit, reguler 12tpm
16.00 Jarang 162x/menit, reguler 12tpm
16.15 Jarang 160x/menit, reguler 16tpm
16.30 Jarang 158x/menit, reguler 16tpm
16.45 Jarang 157x/menit, reguler 20tpm
17.00 Jarang 154x/menit, reguler 20tpm
17.15 80x/menit; 9’-10’(20”) 158x/menit, reguler 20tpm
100/70 mmHg 9’-10’(20”)
17.30 162x/menit, reguler 20tpm
36,7 oC
17.45 9’-10’(20”) 162x/menit, reguler 20tpm
18.00 8’-9’(20”) 164x/menit, reguler 20tpm
18.15 8’-9’(20”) 164x/menit, reguler 20tpm
18.30 8’-9’(25”) 164x/menit, reguler 20tpm
18.45 8’-9’(25”) 164x/menit, reguler 20tpm
19.00 8’-9’(25”) 162x/menit, reguler 20tpm
19.15 8’-9’(25”) 162x/menit, reguler 20tpm
19.30 8’-9’(25”) 168x/menit, reguler 20tpm
19.45 8’-9’(25”) 168x/menit, reguler 20tpm
20.00 8’-9’(25”) 180x/menit, reguler 20tpm
 LAPORAN PERSALINAN
Nadi,
Tanggal/J
Tensi, His DJJ Keadaan Umum dll
am
Suhu
Diagnosis
G1P0A0, 22 tahun, hamil 33 minggu
Janin 1 hidup intra uterin
Letak kepala, belum masuk PAP, punggung kiri
Belum inpartu
Fetal distress
Partus prematurus imminen
80x/menit KPD 10 hari
7/09/18
100/70 8’-9’(25”) 180x/menit, Fluor Albus
20.00 reguler
mmHg
36,7 oC Sikap
Stop drip oksitosin ganti infus RL
Resusitasi intrauterine :
O2 nasal canul 3lpm
Miring kiri
 LAPORAN PERSALINAN
Nadi,
Tanggal/J
Tensi, His DJJ Keadaan Umum dll
am
Suhu
VT :pembukaan 1 jari longgar, KK (+) melekat, portio lunak
posterior, eff 50 %, bagian bawah janin turun ke H1

Diagnosis
G1P0A0, 22 tahun, hamil 33 minggu
Janin 1 hidup intra uterin
Letak kepala, belum masuk PAP, punggung kiri
80x/menit Belum inpartu
100/70 8’-9’(25”) 185x/menit, Fetal distress
20.15 reguler Partus prematurus imminen
mmHg
36,7 oC KPD 10 hari
Fluor Albus
Induksi gagal

Sikap
Akhiri kehamilan dengan SCTP cito
Pengawasan KU,TV,PPV,HIS,DJJ,Tanda tanda inpartu
 LAPORAN PERSALINAN
Nadi,
Tanggal/J
Tensi, His DJJ Keadaan Umum dll
am
Suhu
80x/menit
100/70 185x/menit, Dilakukan SCTP Cito
21.35 8’-9’(25”)
mmHg reguler
36,7 oC
Lahir bayi perempuan, BBL 2100 gr, AS 6.8.9
21.45 Inj Oksitosin 10 IU IV

Plasenta dilahirkan, kotiledon lengkap, infak (-), hematom (-)

Eksplorasi: Kontraksi uterus kuat, kedua adnexa dalam batas
normal, perdarahan aktif tidak ada

KU ibu pasca operasi: bai composmentis

TD: 113/71 mmHg
N: 92x/menit
21.47 RR: 20x/menit
T: 37 C

Lama operasi : 60 menit

Diuresis : 200 cc
Perdarahan: 125 cc
Tanggal 7 September 2018
Pukul 21.45

Dilakukan SCTP CITO, lahir bayi perempuan BBL 2100 gram, AS 6-8-9

Inj. Oxitocyn 10 IU i.v

Plasenta dilahirkan
Kotiledon lengkap
Infark dan hematom tidak ada

Eksplorasi:
Kontraksi uterus kuat,
Kedua adnexa dalam batas normal,
Perdarahan aktif tidak ada

KU ibu pasca operasi: bai composmentis

TD: 113/71 mmHg
N: 92x/menit
RR: 20x/menit
T: 37 C

Lama operasi : 60 menit

Diuresis : 200 cc
Perdarahan: 125 cc
Tanggal 5 September 2018
Pukul 04.00

Sikap
Infus RL + 10 IU oksitosin 20 tpm
Analgetik sesuai TS anestesi
Cefadroxil 500 mg/12 jam
Metilergometrin 1 amp/12 jam
Diet bertahap
Mobilisasi bertahap
Tidur bantal tinggi 24 jam pertama
DC balance cairan
TERIMA KASIH