LAPORAN JAGA

Jumat, 31 Agustus 2018

OBSTETRI GINEKOLOGI

2018 Dilaporkan hari Senin, 3 September 2018

 Ny. NA, 36 TAHUN CM C710704
Data Klinik Laboratorium Diagnosis
Keluhan Utama:Hamil dengan ikterik 30/08/2018 G4P3A0, 36 tahun, hamil 29 minggu
RPS: pasien sebelumnya mondok di RSI Demak Hb/L/Tr: 14,5/16.500/234.000 3 hari
karena lemas dan kuning, pasien dirawat selama 3 GDS: 250 Janin I hidup intrauterin
hari mendapatkan terapi injeksi dan peroral, pasien OT/PT: 226/794 Letak kepala punggung kanan
mengalami penurunan kesadaran. Kemudian Ur/Cr: 6/0,6 ALFP dd/ hepatitis fulminan
dirujuk ke RSDK. Kenceng-kenceng disangkal, keluar Na/K/Cl: 140/4,2/106 Penurunan kesadaran
lendir darah dari jalan alhir disangkalm, keluar air PPT/PTTK: >120(10,3)/>180 (29,8) Fetal distress bradikardi
dari jalan lahir disangkal, gerak janin aktif Pretein urin/bilirubin urin: 500/++
dirasakan. Nyeri ulu hati (-), mual muntah (-), Nitrit/leukosit esterase/blood:
pandangan kabur (-) +/500/250 Prosedur
Obat yang dikonsumsi: - Reduksi urin/bakteri:1000/-
R. Haid: HbA1c/Alb : 5,2/2,2 IIp.Dx : -
HPHT 5/02/2018 – HPL 12/11/2018 ALP: 222
Menarche 13 tahun, siklus haid 28 hari, Bilirubin total/direk/indirek: Ip.Rx :
selama 6 hari 15,99/5,78/10,21 Usul konservatif
R. Nikah: 1 kali : 17 tahun Gamma GT/total protein:66/5,5 Pematangan paru: Inj dexa 6
R. Obstetri: G4P3A0 Globulin:3,3 mg/12jam
1. Laki-laki. 2600 gram. Aterm. Spontan di HbsAg (-) Nacl 20 tpm
bidan. 16 tahun. Sehat Konsul TS Interna
2. Laki-laki. 2600 gram. Aterm. Spontan di
bidan. 9 tahun. Sehat Ip Mx:
3. Laki-laki. 2700 gram. Aterm. Spontan di Pengawasasn KU, TV, PPV, HIS, DJJ
bidan. 5 tahun. Sehat
4. Hamil ini

R. ANC: bidan 6x.

R. KB: suntik KB
 Data Klinik Laboratorium Diagnosis
RPD: Asma (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-), G4P3A0, 36 tahun, hamil 29 minggu
DM (-), riwayat operasi (-) USG 30/08/2018 3 hari
RPK: Asma (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-), tampak janin I intrauterine, letak Janin I hidup intrauterin
DM (-) kepala punggung kanan Letak kepala punggung kanan
FHM (+), FM (+), FHR (+) 118 bpm, ALFP dd/ hepatitis fulminan
Status Generalis Biometri janin: Penurunan kesadaran
KU : GCS: E4M6V4. Apatis BPD: 72,4 Fetal distress bradikardi
TD : 130/80 mmHg HC: 264.4 AVG: 38w3d
Prosedur
N : 88x/menit AC: 245,5 EFW:1273gr
RR : 20x/menit FL: 53,9 IIp.Dx : -
t : 37°C
TB : 154 cm, BB : 71kg BMI : 29,9 Plasenta implantasi di fundus meluas Ip.Rx :
ke corpus posterior, tak sampai SBR Usul konservatif
Status internus grade I, kalsifikasi (-) Pematangan paru: Inj dexa 6
Mata: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (+/+) Tak tampak kelainan kongenital mayor mg/12jam
Leher: KGB dbn, tak tampak massa janin Nacl 20 tpm
Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Liquor amnii jenrihl, SDP : 2,42 cm Konsul TS Interna
Pulmo: SD vesikuler (+/+), RBH (-/-), WH (-/-) Doppler A. Umbilicalis:
Abdomen: membuncit membujur, BU (+) Pi: 1,70 antara presentil 50-95 th Ip Mx:
normal RI: 0,83 antara presentil 50-95 th Pengawasasn KU, TV, PPV, HIS, DJJ
Ekstremitas: edema (-/-) / (-/-)

Status Obstetrik
TFU : 21 cm , TBJ : 1395 gr
Leopold I-IV : Janin I intrauterine, letak
kepala punggung kanan, belum masuk PAP
HIS : tidak ada
DJJ : 82 kali/menit, reguler
PPV: -
VT: -
 Ny. DAW, 17 TAHUN CM B098542
Data Klinik Laboratorium Diagnosis
UPD : USG 30/08/2018 G4P3A0, 36 tahun, hamil 29 minggu
-Promontorium tidak teraba tampak janin I intrauterine, letak 3 hari
-Linea Inominata teraba <1/3 lingkaran kepala punggung kanan Janin I hidup intrauterin
-Dinding samping panggul sejajar FHM (+), FM (+), FHR (+) 118 bpm, Letak kepala punggung kanan
-Spina Ischadica tidak menonjol Biometri janin: ALFP dd/ hepatitis fulminan
-Lengkung sakrum cukup BPD: 72,4 Penurunan kesadaran
-Mobilitas os coxigeus baik HC: 264.4 AVG: 38w3d Fetal distress bradikardi
-Arcus pubis >90 AC: 245,5 EFW:1273gr
kesan : panggul ginekoid tak sempit FL: 53,9
Prosedur
Plasenta implantasi di fundus meluas
ke corpus posterior, tak sampai SBR IIp.Dx : -
grade I, kalsifikasi (-)
Tak tampak kelainan kongenital mayor Ip.Rx :
janin Usul konservatif
Liquor amnii jenrihl, SDP : 2,42 cm Pematangan paru: Inj dexa 6
Doppler A. Umbilicalis: mg/12jam
Pi: 1,70 antara presentil 50-95 th Nacl 20 tpm
RI: 0,83 antara presentil 50-95 th Konsul TS Interna

Ip Mx:
Pengawasasn KU, TV, PPV, HIS, DJJ
 LAPORAN PERSALINAN
Tanggal/Ja Nadi, Tensi,
His DJJ Keadaan Umum dll
m Suhu
TFU : 21 cm , TBJ :1395 gr
Leopold I-IV : Janin I intrauterine, letak kepala
punggung kanan
HIS : tidak ada
DJJ : tidak ada
VT: pembukaan 1 jari, KK (+), eff 25% portio medio
anterior, bagian bawah kepala di Hodge I

Lab 30/08/2018
Hb/L/Tr: 14,5/16.500/234.000
GDS: 250
82x/menit
OT/PT: 226/794
31/08/18 130/80
Tidak ada Tidak ada Ur/Cr: 6/0,6
12.00 mmHg
37oC Na/K/Cl: 140/4,2/106
PPT/PTTK: >120(10,3)/>180 (29,8)
Pretein urin/bilirubin urin: 500/++
Nitrit/leukosit esterase/blood: +/500/250
Reduksi urin/bakteri:1000/-
HbA1c/Alb : 5,2/2,2
ALP: 222
Bilirubin total/direk/indirek: 15,99/5,78/10,21
Gamma GT/total protein:66/5,5
Globulin:3,3
HbsAg (-)
 LAPORAN PERSALINAN
Tanggal/Ja Nadi, Tensi,
His DJJ Keadaan Umum dll
m Suhu
USG 30/08/2018
tampak janin I intrauterine, letak kepala punggung kanan
FHM (+), FM (+), FHR (+) 118 bpm, Biometri janin:
BPD: 72,4
HC: 264.4 AVG: 38w3d
AC: 245,5 EFW:1273gr
FL: 53,9

Plasenta implantasi di fundus meluas ke corpus posterior,

tak sampai SBR grade I, kalsifikasi (-)
Tak tampak kelainan kongenital mayor janin
Liquor amnii jenrihl, SDP : 2,42 cm
Doppler A. Umbilicalis:
Pi: 1,70 antara presentil 50-95 th
RI: 0,83 antara presentil 50-95 th

Diagnosis
G4P3A0, 36 tahun, hamil 29 minggu 3 hari
Janin I hidup intrauterin
Letak kepala punggung kanan
ALFP dengan ensefalopati hepatikum grade III
IUFD
Penurunan kesadaran
Hipoalbumin (2,2)
Tanggal/Ja
LAPORAN PERSALINAN
Nadi, Tensi,
His DJJ Keadaan Umum dll
m Suhu
Sikap
Akhiri kehamilan dengan priming misoprostol 1/4 tab
pervaginam (12.00)
Evaluasi 6 jam (18.00)
Ijin tindakan
Transfusi 4 kolf, FFP, penetrasi inj difenhidramin 1 amp
Pengawasan KU, TV, His, PPV, DJJ, tanda inpartu, tanda
perdarahan
S: -
O: KU somnolen

Diagnosis
G4P2A0, 36 tahun, hamil 29 minggu
Janin 1 mati intrauterin
Idem
31/8/2018
14.00 Tidak ada Belum inpartu

Sikap
Transfusi albumin setelah FFP 4 Kolf  premed injeksi
Furosemide 1 amp (1/9/2018) ganti DC utin bag no. 14
Cek albumin + evaluasi FFP 4 jam pasca transfusi albumin
(Alb, PPT, PTTK)
Lain-lain tetap
Tanggal/Ja
LAPORAN PERSALINAN
Nadi, Tensi,
His DJJ Keadaan Umum dll
m Suhu
VT: pembukaan 3 cm, KK (+), bagian bawah kepala
turun hodge I, UUK kanan

Diagnosis
Idem
Inpartu Kala I
31/8/2018
18.00
7-8’ (30”) Tidak ada Sikap
Lanjut drips oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL mulai 8 tpm
naik bertahap 4 tpm tiap 30 menit sampai his adekuat
atau maksimal 20 tpm
Evaluasi 8 jam (02.00)
Usaha darah 2 WB dan 2PRC
Pengawasan 9

Ibu gelisah, kenceng-kenceng bertambah sering

VT: pembukaan 8 cm, KK (+), bagian bawah kepala
turun hodge III, UUK depan
Diagnosis
Idem
31/8/2018
19.15 3-4(45”) Tidak ada Inpartu Kala I

Sikap
Tunggu dan evaluasi 2 jam
Pengawasan 9
 LAPORAN PERSALINAN
Tanggal/Ja Nadi, Tensi,
His DJJ Keadaan Umum dll
m Suhu
KK dipecah, warna keruh, jumlah cukup, bau khas
VT: pembukaan lengkap, KK (-), kepala turun HIII + . UUK
depan

Diagnosis
Idem
31/8/2018
19.25
2-3’ (45”) Tidak ada Inpartu Kala II

Sikap
Pimpin mengejan saat ada his
Pengawasan 8

31/8/2018
Lahir bayi perempuan BBL 1380 gr, AS 0
19.30
Injeksi oksitosin 10 IU IM

Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, infark (-),

hematom (-)
TFU: pertengahan pusat simfisis, kontraksi cukup
Eksplorasi : perineum intak, perdarahan aktif tidak ada
19.33 KU ibu post partum: sedang, somnolen
TD: 110/60 mmHg
N: 100x/mnit
RR: 20x/menit
T: 37 C
Tanggal/Ja
LAPORAN PERSALINAN
Nadi, Tensi,
His DJJ Keadaan Umum dll
m Suhu

Jumlah perdarahan + 100cc

Lama persalinan
Kala I: 23.00-19.40 = 20 jam 40 menit
Kala II: 19.25 – 19.30 = 5 menit
Kala III: 19.30-19.33 = 3 menit
 Follow Up
Tanggal 31 agustus 2018
Jam 22.00
A/
P4A0 36 tahun
Pasca partus s pontan prematurus precipitatus
Acute liver failure dengan ensefalopati hepatikum grade III
Penurunan kesadaran
Hipoalbumin
Perdarahan post partum ec gangguan koagulasi
Hipotonia dengna pre syok
Obs febris
DIC
P/
Pasang klem ovarium melingkar portio dengan tampon padat vagina
Terapi lain dilanjutkan
Infus RL dan drip oksitosin dilanjutkan tetap 20 IU 20 tpm
Loading RL 500 cc  evaluasi TTV
Usul injeksi paracetamol 500mg/8jam selama demam
Advis DPJP: Pasang tampon balon kateter intrauterin, inj metergin 1 amp
Cek DR cito, suspek sepsis
Follow Up
Tanggal 1 September 2018
Jam 02.00
A/
Idem
Stok hipovolemik
P/
Transfusi WB 1 dan loading RL
Infus oksitosin 20 IU 20 tpm
Inj metergin 1 amp IU (ke-4)
Usaha PRC 2, FFP 4, WB 2
Beban tekan dengan es batu pada bagian fundus uteri
Terapi lain dilanjutkan
Konsul TS anestesi untuk pemasangan cvc
TERIMA KASIH