A.

Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS,
nomor register dan diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
komunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Data riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang
melakukan aktivitas maupun istirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala,
mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak lainnya.
b. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan anti koagulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat
adiktif, dan kegemukan.
c. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
4. Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi
meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan,
hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan, dan
apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
5. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
dalam kesehariannya apakah klien makan makanan yang mengandung
lemak, garam tinggi. Makanan apa yang sering dikonsumsi dan
bagaimana nafsu makan klien.
b. Minum
Apakah klien ketergantungan minum obat, narkoba atau minuman
beralkohol.
c. Eliminasi
Pada klien dengan stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi
BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi,
bagimana eliminasi BAK, apakah kesulitan, warna, bau, berapa
jumlahnya, karena pada klien stroke mungkin mengalami inkotinesia
urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih
karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
6. Pemeriksaan fisik
Temuan pemeriksaan fisik pada klien dengan ganggua stroke adalah sebagai
berikut.
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hematoma, atau
riwayat operasi.
b. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus
(nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III),
gangguan dalam memutar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam
menggerakan bola mata kalateral (nervus VI).
c. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus
olfaktorius (nervus I)
d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan vagus, adanya
kesulitan dalam menelan.
e. Dada
1) Inspeksi : bentuk normal
2) Palpasi : tidak adanya massa dan benjolan
3) Perkusi : nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup
4) Auskultasi : nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara
jantung I dan II murmir atau gallop.
f. Abdomen
1) Inspeksi : bentuk simetris dan tidak ada benjolan
2) Auskultasi : bising usus agak lemah
3) Perkusi : nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasanya ditemukan hemiplegi
paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga
dilakukan pengukuran kekuatan otot. Normal : 5.
1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali
2) Nilai 1 : bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada
sendi.
3) Nilai 2 : bila ada gerakan pada sendi tetap sendi tetapi tidak bisa
melawana grafitasi
4) Nilai 3 : bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan
tekanan pemeriksaan
5) Nilai 4 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi
kekuatannya berkurang
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan
kekuatan penuh.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan :
a. Kerusakan neuromuskular; penurunan kekuatan/kontrok otot; pnurunan
daya tahan
b. Kerusakan/gangguan sensori persepsi atau kognitif.
2. Ketidakefektifan koping yang berhubungan dengan :
a. Ketidakadekuatan tingkat kepercayaan dalam kemampuan untuk
melakukan koping
b. Krisi situasi, ketidakadekuatan tingkat persepsi kontrol
3. Gangguan menelan yang berhubungan dengan:
a. Kerusakan neuromuskular, penurunan refleks muntah, paralisis wajah,
gangguan perseptual
b. Keterlibatan saraf kranial
4. Kealpaan tubuh unilateral yang berhubungan dengan hemiplegia kiri akibat
stroke pada hemisfer kanan; hemianopsis
5. Defisiensi pengetahuan yang berhubungan dengan :
a. Keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang daya
ingat.
b. Kurang pajanan, tidak familier dengan sumber informasi
6. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak