FORMULIR

PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA

PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT
HIPERTENSI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal lahir :

Jenis Kelamin : L/ P

Nomor Peserta :

NIP/NOVEN/NPV :

Instansi :

Alamat Rumah :

Nomor Telpon Rumah :

Nomor Handphone :

Email :

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan:

1. Menerima pelayanan PPHT

2. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi
diri saya
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai status kesehatan
saya.

…………., ………………

Yang membuat Pernyataan,

……………………………
 FORMULIR
PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA
PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT
DIABETES MELITUS (PPDM)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal lahir :

Jenis Kelamin : L/ P

Nomor Peserta :

NIP/NOVEN/NPV :

Instansi :

Alamat Rumah :

Nomor Telpon Rumah :

Nomor Handphone :

Email :

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan:

1. Menerima pelayanan PPDM

2. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan
bagi diri saya
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai status kesehatan
saya.

…………., ………………

Yang membuat Pernyataan,

……………………………