KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/128/XI/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Genuk melalui suratnya tanggal 01
November 2018, Nomor Polisi: R/023/XI/2018/PolsekGenuk yang ditandatangani oleh Budi
Hartono,S.H, Pangkat Komisaris Polisi, NRP. 80045689, dan diterima hari Senin tanggal 01
November 2018 pukul 02.30 WIB, maka dengan ini saya dr. Dian, sebagai dokter yang bekerja di
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 1 November 2018 pukul
02.33 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa korban, yang berdasarkan
surat tersebut di atas bernama Jerry berusia 30 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan karyawan,
alamat Jalan Padiraya, Kelurahan Genuksari, Kecamatan Genuk, Kota Semarang, Provinsi Jawa
Tengah, diduga mengalami keracunan alkohol.------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan atas tubuh korban tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: -------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN----------------------------
Tanggal : dua puluh empat oktober dua ribu delapan belas----------------------------------------------
1. Identitas Umum Korban :--------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki-laki.--------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun------------------------------------------
c. Tinggi badan : seratus tujuh puluh sentimeter.-------------------------------------------------------
d. Berat badan : enam puluh kilogram.-------------------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang.-----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek.------------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : kesan gizi cukup, (indeks massa tubuh dua puluh koma tujuh puluh enam
kilogram per meter persegi).----------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------------
 Tato : terdapat sebuah tato di lengan bawah kiri bagian dalam, bentuk menyerupai tengkorak
dengan ukuran panjang delapan sentimeter lebar enam sentimeter warna hitam.--------------
 Jaringan parut : terdapat sebuah jaringan parut di siku kanan, bentuk menyerupai garis
dengan panjang tiga sentimeter lebar nol koma lima sentimeter tinggi nol koma dua
sentimeter, perabaan kasar.-----------------------------------------------------------------------------
 Cacat fisik : ditemukan daun telinga kiri tampak lebih kecil dari daun telinga kanan dengan
ukuran panjang tiga sentimeter. -----------------------------------------------------------------------
  Perhiasaan : tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------
 Pakaian: --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kemeja lengan panjang, bahan katun, warna hitam, ukuran “M”, merek
“Executive” motif garis-garis warna putih-----------------------------------------------------
 Sebuah celana panjang, bahan katun, warna hitam, ukuran “31”, merek “H&M”,
terdapat empat buah kantong, dua di bagian depan dan dua di bagian belakang, tidak
ada isi.-----------------------------------------------------------------------------------------------
 Sepasang sepatu, bahan kulit, warna hitam polos ukuran“42” merek ”Yongki
Komaladi”.-----------------------------------------------------------------------------------------
 Kondisi pakaian :--------------------------------------------------------------------------------------
 Pakaian korban tampak berantakan dan berbau alkohol.-------------------------------------
B. Keadaan Umum:----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : penurunan kesadaran, berbicara kacau. (skala tingkat kesadaran dua
belas)----------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Tekanan darah : seratus tiga puluh per delapan puluh millimeter air raksa.-------------------
c. Denyut nadi : seratus dua puluh kali per menit.---------------------------------------------------
d. Frekuensi pernapasan : tiga puluh kali per menit, cepat dan dalam----------------------------
e. Suhu : tiga puluh enam koma delapan derajat celsius.-------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh : ---------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------
 Wajah: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------
f. Pinggang : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------
g. Perut : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------
 Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan.-------------------------------------------
i. Tulang-tulang: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Mata :---------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
 Bulu mata : warna hitam.-------------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
 Selaput biji mata : tampak pelebaran pembuluh darah pada kedua selaput biji mata.----
 Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan----------------------------------------------
  Manik mata : bentuk bundar, kanan dan kiri sama besar, ukuran diameter tiga
milimeter--------------------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata: warna hitam------------------------------------------------------------------------
b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------
 Lubang hidung: tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------
c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga: tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
 Permukaan kulit telinga: tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------
 Lubang telinga: tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------------------
d. Mulut : terdapat bau alkohol.-------------------------------------------------------------------------
 Bibir: tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
 Gigi geligi:------------------------------------------------------------------------------------------
- Rahang Atas: lengkap, jumlah enam belas buah gigi, gigi geraham ketiga sudah
tumbuh-----------------------------------------------------------------------------------------
- Rahang bawah: lengkap, jumlah enam belas buah gigi, gigi geraham ketiga sudah
tumbuh ----------------------------------------------------------------------------------------
 Langit-langit mulut: tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG---------------------------------------------------
 Pemeriksaan Toksikologi-----------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan toksikologi untuk menentukan kadar alkohol semikuantitatif dari sampel
darah tepi dengan teknik modifikasi mikrodifusi memberikan hasil positif ditandai dengan
perubahan warna hijau kekuningan yang menunjukkan kadar etanol darah kurang lebih
tiga ratus miligram persen----------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan diatas, maka saya simpulkan bahwa telah
diperiksa seorang laki-laki usia antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun, kesan gizi cukup,
warna kulit sawo matang. Didapatkan penurunan kesadaran. Dari hasil pemeriksaan toksikologi
dengan sampel darah didapatkan kadar alkohol tiga ratus miligram persen. Hal tersebut dapat
menimbulkan bahaya maut------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter. ----------------------------------------------------------------

Semarang, 01 November 2018

Dokter Yang Memeriksa,

dr. Dian