AKADEMI KEPERAWATAN

NAZHATUT THULLAB SAMPANG

Status : Terakreditasi LAM – PT Kes.
Nomor SK : 0047/ LAM – PT Kes/ Akr/ Dip/IX/2015
Jl. Diponegoro No. 11 Sampang Telp. / Fax (0323) 325043

Nomor : 076/100 .01.01/AKNT/YYNT/XII/2016 Sampang, 27 Desember 2016

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan dan Penyebaran
Informasi
Kepada :
Yth. Bpk. / Ibu direktur
RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo Kabupaten
Pamekasan
Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dimulainya pendaftaran Seleksi Penerimaan Mahasiswa
Baru (SIPENMARU) Tahun Akademik 2017 / 2018 di Akper Nazhatut Thullab
Sampang, maka bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bpk./ Ibu Direktur
RSUD Dr. H. Slamet Martodirdjo Kabupaten Pamekasan untuk dapatnya membantu
untuk Menempelkan Pamflet & Brosur di papan pengumuman)
Sedangkan jadwal Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (SIPENMARU) Tahun
Akademik 2017 / 2018 adalah sebagai berikut :
Jalur Prestasi :
No. Tanggal Tes Tulis Tes Kesehatan Pengumuman
1 1 Januari -14 Mei 2017 - 16 Mei 2017 17 Mei 2017
NB: Bagi jalur prestasi jika lewat tanggal 14 Mei TIDAK BERLAKU
Jalur Reguler :
No. Gelombang Tes Tulis Tes Kesehatan Pengumuman

1. I 30 Juni 2017 1 Juni 2017 3 Juli 2017

1 Maret - 30 Juni 2017
2. II 1 Agustus 2017 2 Agustus 2017 3 Agustus 2017
1 Juli – 30 Juli 2017
3. III 31 Agustus 2017 1 September 2017 3 September 2017
1 – 30 Agustus 2017

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini serta
kerjasama yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Contac Person :
- 081939370003 (Zaini) Direktur
- 087775377008 (Farida) Akper Nazhatut Thullab Sampang
- 087850788146 (Ummi)
- 087703000359 (Ana)

Hj. ZAIRINA, S.IP

Lampiran :
Tatacara bagi pembawa calon pendaftar :

1. Kepala sekolah / Wakil Kepala Sekolah / Guru / BP membuat surat rekomendasi

untuk calon pendaftar atau murid dari sekolah yang bersangkutan.

2. Guru membawa formulir surat pernyataan yang telah diisi, ditandatangani yang
bermeterai Rp 6.000,-

3. Calon pendaftar datang bersama guru, membawa surat rekomendasi dan formulir
surat pernyataan yang telah diisi.

Direktur
Akper Nazhatut Thullab Sampang

Hj. ZAIRINA, S.IP

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam rangka pendaftaran sebagai calon

mahasiswa Akper Nazhatut Thullab Sampang:
Nama :……………………………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………

Telah dibawa oleh penandatangan di bawah ini sejak awal (tidak berkomunikasi
sesudah berada di dalam lingkungan Akper Nazhatut Thullab Sampang Sampang).
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sampang, ………………………………….
Yang Membuat Pernyataan

Pembawa

Meterai 6000

( ………………………………… )

AKADEMI KEPERAWATAN
NAZHATUT THULLAB SAMPANG
Status : Terakreditasi LAM – PT Kes.
Nomor SK : 0047/ LAM – PT Kes/ Akr/ Dip/IX/2015
 Jl. Diponegoro No. 11 Sampang Telp. / Fax (0323) 325043

SURAT TUGAS
NOMOR:014/01.01.01/AKNT/YYNT/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Zairina, S.IP

Jabatan : Direktur Akademi Perawatan Nazhatut Thullab Sampang

Menugaskan menyebarkan brosur Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipensimaru)

Akademi Perawatan Nazhatut Thullab Sampang Tahun Akademik 2016 / 2017 pada
Hari Kamis tanggal 04 Februari bertempat di MA DARUSSALAMAH
kepada yang tersebut di bawah ini :

Nama :

1. Desy Mariatus Z, M.MKes

2. Yunita Amilia, S.Kep.,Ns
3. ……………………………………………….
4. ……………………………………………….
5. ……………………………………………….

Demikian surat penugasan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 16 Februari 2016

a.n Direktur
Akper Nazhatut Thullab Sampang
Bagian Administrasi Umum & Keuangan

Alfin Purnomo, S. Kom

Tanda Terima

Stempel Sekolah

(…………………………………………….)
Nama Terang