Protokol SMA 3 New

Protokol Etik Penelitian Kesehatan
Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek
Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2
Daftar Isi:
A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
D. Ringkasan Daftar Pustaka
E. Kondisi Lapangan
F. Disain Penelitian
G. Sampling
H. Intervensi
I. Monitor Hasil
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
L. Penanganan Komplikasi
M. Manfaat
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
O. Informed Consent
P. Wali
Q. Bujukan
R. Penjagaan Kerahasiaan
S. Rencana Analisis
T. Monitor Keamanan
U. Konflik Kepentingan
V. Manfaat Sosial 
W. Hak atas Data 
X. Publikasi 
Y. Pendanaan
Z. Komitmen Etik
AA. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
Protokol Etik Penelitian Kesehatan
Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek
Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2
A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

1. Efektifitas Pemberian Tablet Besi (Fe) Terhadap Peningkatan Kadar Hemoglobin Pada
Siswi yang menderita anemia
2. Lokasi Penelitian :
SMAN 3 Sampang
3. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):
Agustus – September 2018
____________________________________________________________________________
Ya Tidak
4. Apakah penelitian ini multi-senter √
5. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)
Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Dr. Eppy Setiyowati, S.Pd.,S.Kep. M.Kes
Institusi : Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
2. Anggota Peneliti : Dr. Ima Nadatien, SKM, M.Kes
3. Anggota Peneliti : Rusdianingseh, S.Kep.Ns., M.Kep
4. Anggota Peneliti : Yunita Amilia, S.Kep.Ns
5. Anggota Peneliti : Ahmad Zaini Arif, S.Kep.Ns
6. Anggota Peneliti : Faridatul Istibsaroh, S.Kep.Ns
B. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
1. Ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesi)
Remaja putri pada setiap bulannya akan mengalami menstruasi yang mana
pada saat menstruasi ini mereka akan beresiko terkena anemia, ditambah lagi dengan
kebiasaan diet remaja putri yang kurang baik yang dapat meningkatkan resiko terjadinya
anemia. Hasil studi pendahuluan yang dilakukan di SMA Negeri 3 Kabupaten Sampang Jawa
Timur pada tanggal 15 Januari 2018 di dapatkan data pada kelas XII, pada setiap bulannya
selalu ada siswi yang tidak masuk sekolah dikarenakan sakit, bahkan ada siswi yang tidak
masuk sampai 3 hari dikarenakan sakit. Hasil pemeriksaan kadar Hemoglobin (Hb)
didapatkan 10 dari 20 orang siswi di kelas XII kadar Hemoglobinnya dibawah normal yang
menunjukkan mereka mengalami anemia, bahkan ada yang kadar hemoglobinnya mencapai 9
gr/dl. Tujuan dalam penelitian mengetahui Efektivitas pemberian tablet Fe terhadap kadar
Hemoglobin siswi yang menderita Anemia di SMAN 3 Kabupaten Sampang.
Desain dalam penelitian ini adalah Ekperinmen Non-randomized Control Group Pretest-
Postest Design Populasi Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh sisiwi di SMAN 3
Sampang Kabupaten sampang yaitu berjumlah 112 siswi dengan teknik purposif sampling
Sampel sebanyak 18 siswi Kelompok perlakuan 18 siswi Kelompok Kontrol. Variabel dalam
penelitian ini adalah variabel Independen Konsumsi Tablet tambah darah dan variabel
dependen Kadar Hemoglobin. Pengumpulan data dilakukan Pre test nilai Hb Kelompok
Intervensi dan kontrol dan pada kelompok intervensi diberikan atau Konsumsi Tablet tambah
darah setelah post test di cek nilai Hb Kelompok Intervensi dan kontrol. Analisa data uji
statistic jika berdistribusi normal (Independent T test) Jika tidak berdristribusi normal (Mann
Whitney)
Kesimpulan dalam penelitian ini yaitu menyimpulkan apakah ada perbedaan kadar Hb
sebelum dan setelah diberikan tablet Fe.
2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A
(Adil)
Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Nasional tahun 2013 menunjukkan
pravelensi anemia pada usia 5-14 tahun sebesar 26,4% . Data Kemenkes presentasi
remaja putri yang mendapat tablet tambah darah di Provinsi Jawa Timur tahun 2016
sebanyak 13,7%. Hasil studi pendahuluan yang dilakukan di SMA Negeri 3
Kabupaten Sampang Jawa Timur pada tanggal 15 Januari 2018 di dapatkan data pada
kelas XII, pada setiap bulannya selalu ada siswi yang tidak masuk sekolah
dikarenakan sakit, bahkan ada siswi yang tidak masuk sampai 3 hari dikarenakan
sakit. Hasil pemeriksaan kadar Hemoglobin (Hb) didapatkan 10 dari 20 orang siswi di
kelas XII kadar Hemoglobinnya dibawah normal yang menunjukkan mereka
mengalami anemia, bahkan ada yang kadar hemoglobinnya mencapai 9 gr/dl. Hasil
wawancara dengan siswi kelas XII mereka mengatakan bahwa pandangan mereka
sering berkunang kunang, terkadang mual saat bangun tidur, dan siswi tidak pernah
mengkonsumsi suplemen penambah darah hanya banyak mengkonsumsi buah dan
sayuran hijau.
Diharapkan hasil penelitian ini dapat digunakan untuk menambah wawasan dan
pengetahuan siswi tentang cara mencegah terjadinya anemia terutama pada saat
menstruasi
C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S)
dan G berapa
Isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini pada saat pengambilan data,
peneliti harus bersikap saling menghargai pendapat dan menjaga kerahasiaan data yang
diperoleh dari subyek penelitian. Dengan mengisi inisial pada lembar kuesioner
D. Ringkasan Daftar Pustaka

Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang
sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G
4
No Judul Peneliti, Design Populasi dan Teknik Hasil

Tahun sampel Sampling
1 The effect of Leenstra, T Eksperiment 279 anak Random Suplementasi zat besi
weekly iron and (2009) (pre-post perempuan sampling yang di berikan tiap
vitamin A control ) (usia 12-18 minggu
supplementation tahun) menghasilkan
on hemoglobin peningkatan
levels and iron konsentrasi
status in hemoglobin yang
adolescent substansial pada
schoolgirls in remaja
Western Kenya perempuan
2 Effect of zinc- Chiplonkar, Eksperiment 180 anak Simple Modifikasi makanan

and Shashi A and (pre-post perempuan random dari seng dan
micronutrient- Kawade, Rama control ) (Usia 10-16 sampling camilan yag kaya
rich food (2012) tahun) mikronutrien efektif
supplements on dalam memperbaiki
zinc and vitamin status
A seng, zat besi,vitamin
status of A dan vitamin C
adolescent girls pada remaja putri
3 Effects of Chen, Li, dkk Eksperiment 385 anak Simple Suplementasi seng
vitamin A, (2012) (pre-post preschool random dikombinasikan
vitamin A plus control ) sampling dengan vitamin A
zinc, and adalah cara yang
multiple lebih baik untuk
micronutrients meningkatkan tinggi
on anemia in badan anak-anak.
preschool Sementara vitamin A
children in dikombinasikan
Chongqing, dengan beberapa
China mikronutrien lebih
efektif untuk
meningkatkan kadar
hemoglobin dan juga
berat pada anak
prasekolah.
4 The effect of a Risonar, MGD Eksperiment 242 anak Simple Post Intervensi, nilai
school-based (2008) (Pre test dan sekolah random Hemoglobin
weekly iron post test berusia 6-12 sampling mengalamai
supplementation Group) tahun peningkatan sebesar
delivery system dengan 0,4 gr/dl (Nilai
among anemic hemoglobin p<0,0001) dan
schoolchildren (Hb) prevalensi anemia
in the <12 g / dl berkurang sebesar
Philippines dengan rata-rata 53,7.
5 The effect of a Rousham, EK, Eksperiment 948 anak dan Random Suplemen besi
school-based dkk (2013) (Pre test dan remaja putri sampling mingguan yang
iron post test (usia 5-17 diberikan dua kali
intervention on Group) tahun) seminggu
the menghasilkan
haemoglobin peningkatan kecil
concentration of dalam konsentrasi
school children hemoglobin,
in north-west yang tidak signifikan
Pakistan secara statistik
6 Effect of Goyle, Eksperiment 46 remaja Random Setelah suplementasi

supplementation Anuradha dan (pre-post putri (usia sampling dengan biskuit
of Prakash, Syam control ) 10-16 tahun) diperkaya dengan 30
micronutrient (2010) mg zat besi,
fortified biscuits 100
on haemoglobin mg asam folat, 600
and serum iron mg vitamin A, 40 mg
levels of vitamin C dan 150
adolescent girls mg yodium, Tingkat
from hemoglobin rata-rata
Jaipur city, gadis remaja
India meningkat secara
signifikan dari 9,17
ke
10.41 g / dl
7 Pengaruh Giyanti, Fitri Eksprerimen 30 remaja Kuota Ada perbedaan

Pemberian (2016) (Pre-post putri (siswi sampling kenaikan kadar
Tablet Fe control) SMK Kelas hemoglobin
Terhadap X-XII) antara kelompok
Kenaikan Kadar kontrol dan
Hemoglobin eksperimen, kenaikan
Remaja rata-rata yaitu 0,1 dan
Putri Dengan 0,7. Pada kelompok
Anemia Di Smk kontrol naik 40%
Negeri I dan pada kelompok
Ponjong eksperimen 93,33%
Gunung Kidul
8 Pengaruh Cahyaningtyas, Eksperiment 30 remaja Kuota Hasil uji statistik

Konsumsi Dwi Kartika (Pre test dan putri (kelas X sampling Pvalue 0,002 yang
Tablet Fe (2016) post test one SMA) menunjukkan
Terhadap Group) adanya pengaruh
Peningkatan konsumsi tablet Fe
Kadar terhadap peningkatan
Hemoglobin kadar hemoglobin
Pada pada
Remaja Putri Di remaja putri
SMAN 2
Ngaglik
Kabupaten
Sleman
E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitianlihat P-2
SMAN 3 Sampang beralamat di jalan Diponegoro No.50 Kelurahan Banyuanyar Sampang,
dengan jumlah siswa sebanyak 738 di bagi menjadi 18 kelas.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Terdapat fasilitas kesehatan yang mencakup Kecamatan banyuanyar Pada Kecamatan
banyuanyar terdapat 1 Puskesmas diantaranya adalah Puskesmas Banyauanyar
3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian
Hasil studi pendahuluan yang dilakukan di SMA Negeri 3 Kabupaten Sampang Jawa
Timur pada tanggal 15 Januari 2018 di dapatkan data pada kelas XII, pada setiap
bulannya selalu ada siswi yang tidak masuk sekolah dikarenakan sakit, bahkan ada siswi
yang tidak masuk sampai 3 hari dikarenakan sakit. Hasil pemeriksaan kadar Hemoglobin
(Hb) didapatkan 10 dari 20 orang siswi di kelas XII kadar Hemoglobinnya dibawah
normal yang menunjukkan mereka mengalami anemia, bahkan ada yang kadar
hemoglobinnya mencapai 9 gr/dl.
F. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (P-1; S-
1,2)
Tujuan Penelitian
1.2.1 Tujuan Umum
Mengetahui Efektivitas pemberian tablet Fe terhadap kadar Hemoglobin siswi
yang menderita Anemia di SMAN 3 Kabupaten Sampang.
1.2.2 Tujuan Khusus
a) Mengidentifikasi kadar Hemoglobin awal menstruasi sebelum diberikan tablet Fe
pada siswi kelompok perlakuan di SMAN 3 Kabupaten Sampang.
b) Mengidentifikasi kadar Hemoglobin akhir menstruasi setelah diberikan tablet Fe
pada siswi kelompok perlakuan di SMAN 3 Kabupaten Sampang.
c) Mengidentifikasi kadar Hemoglobin awal menstruasi pada siswi kelompok
kontrol di SMAN 3 Kabupaten Sampang.
d) Mengidentifikasi kadar Hemoglobin akhir menstruasi pada siswi kelompok
kontrol di SMAN 3 Kabupaten Sampang
e) Menganalisis perbedaan nilai kadar Hemoglobin akhir menstruasi pada siswi
kelompok kontrol dan perlakuan yang diberikan tablet Fe di SMAN 3 Kabupaten
Sampang.
f) Menganalisis selisih nilai kadar Hemoglobin pada siswi awal menstruasi dan
akhir menstruasi kelompok kontrol dan kelompok perlakuan yang diberikan
tablet Fe di SMAN 3 Kabupaten Sampang.
Hipotesa
H1 : Tidak Ada perbedaan nilai kadar Hemoglobin akhir menstruasi pada siswi
kelompok kontrol dan perlakuan yang diberikan tablet Fe di SMAN 3 Kabupaten
Sampang.
HO : Ada perbedaan nilai kadar Hemoglobin akhir menstruasi pada siswi kelompok
kontrol dan perlakuan yang diberikan tablet Fe di SMAN 3 Kabupaten Sampang.
Pertanyaan penelitian
Apakah Efektif pemberian tablet Fe terhadap kadar Hemoglobin siswi yang
menderita Anemia di SMAN 3 Kabupaten Sampang.
Variable Penelitian
Variabel bebas (independent) terdiri dari :
Konsumsi Tablet tambah darah
Variabel terikat (dependent) yaitu Kadar
Hemoglobin
2. Deskipsi detil tentang desain penelitian.
Penelitian ini menggunakan eksperimen dengan menggunakan pendekatan Non-randomized
Control Group Pretest-Postest Design. Dalam hal ini dilihat perbedaan pencapaian antara kelompok
eksperimen dengan pencapaian kelompok kontrol.
3. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya) P-5, 21 dan apakah blinded atau terbuka. (Bila
bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Kelompok treatmen ditentukan berdasarkan purposive.
G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (P-1, 3, 5)
Pengambilan sampel dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan
teknik non randomisasi yaitu dengan menentukan subjek populasi.
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

1). Kriteria Inkulsi
a. Siswi menstruasi hari peratama
b. Hb siswi dalam rentang 10 -12 gr/dl
c. Tidak sedang mengkonsumsi tablet tambah darah
d. Tidak sedang sakit
e. Lama menstruasi 7 -8 hari
f. Bersedia menjadi responden
2) Kriteria Ekslusi
a. Siswi anemia yang tidak disebabkan oleh kekurangan besi.
b. Siswi dengan Penyakit enteritis
c. Siswi yang hipersensitif terhadap Tablet Fe.
3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (P-15 sd 19) (p15)
Tidak menggunakan kelompok rentan
H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan
(investigasi dan komparator
Metode sian-methemoglobin Metode sian-methemoglobin untuk mengukur kadar
hemoglobin dalam darah.
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian
(p 4 dan 5)
Jika ditemukan hasil Siswi yang hipersensitif terhadap Tablet Fe.
4. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian
Siswi yang hipersensitif terhadap Tablet Fe.
5. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan
Nilai H/ hemoglobin dalam darah.
I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
1) Sebelum penelitian dilaksanakan, dilakukan koordinasi dengan pengurus SMAN 3
Sampang dan petugas kesehatan Puskesmas Kamoning Kabupaten Sampang tentang
tujuan dan prosedur pelaksanaan penelitian.
2) Memilih siswi sebagai sampel penelitian untuk kelompok eksperimen dan kelompok
kontrol.
3) Menyiapkan alat yang digunakan untuk mengukur kadar hemoglobin siswi yaitu
dengan menggunakan metode sian-methemoglobin.
4) Menyiapkan instrumen yang digunakan untuk mencatat identitas responden
kelompok eksperimen dan hasil pemeriksaan kadar hemoglobin sebelum dan setelah
pemberian tablet tambah darah
5) Menyiapkan instrumen yang digunakan untuk mencatat identitas responden
kelompok kontrol dan hasil pemeriksaan kadar hemoglobin sebelum dan setelah
menstruasi.
6) Menyiapkan instrumen yang digunakan untuk memantau responden dalam meminum
tablet tambah darah
7) Menyiapkan tablet tambah darah yang akan dikonsumsi kelompok eksperimen
selama menstruasi
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
Apabila subyek menolak untuk dilakukan tes Hb hingga selesai penelitian
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (P-4, 6) 
Dengan observasi dan pendokumentasian. Serta penanganan komplikasi dengan
koordinasi dengan puskesmas Banyuanyar.
2. Risiko-2 yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang
akan diuji cobakan (P-4, 5)
Dapat terjadi gejala ringan yang tidak membahayakan seperti perut terasa tidak enak,
mual-nual, susah buang air besar dan tinja berwarna hitam.
L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Adanya asuransi,
3. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (P-14)
1. Saat penelitian didampingi dokter dari puskesmas setempat

2. Menanggung semua biaya akibat yang ditimbukan dari intervensi
3. Bekerjasama dengan puskesmas banyuanyar sampang
4. Memberikan santunan kepada keluarga sesuai nominal yang disepakati bersama.
M. Manfaat
Bagi Peneliti
pengetahuan peneliti tentang cara meningkatkan kadar hemoglobin pada siswi yang
mengalami anemia .
Bagi Siswi SMAN 3 Kabupaten Sampang
pengetahuan siswi tentang cara mencegah terjadinya anemia terutama pada saat
menstruasi
Bagi Profesi Keperawatan
Diharapkan hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai alternativ tindakan dalam
mendukung pemberian Asuhan keperawatan yang profesional pada remaja dengan
anemia.
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
suplemen penambah zat besi dilakukan untuk meningkatkan kadar zat besi dalam
tubuh. Tindakan ini sebagai salah satu pengobatan anemia. Asupan zat besi melalui
konsumsi makanan juga perlu ditingkatkan, hal ini demi menjaga cadangan dan
tingkat zat besi yang normal
2. modalitas yang tersedia

Dana mandiri
Dana yang dikeluarkan oleh peneliti sebesar 5.000.000
3. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
SMAN 3 Sampang, Puskesmas Banyuanyar. Tidak ada Organisasi yang membayar
Mandiri.
4. berapa lama (P-6, 14)

Dalam 1 tahun kedepan
O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (P-9) 
Informed consent diberikan setelah dijelaskan mengenai information for consent.
Sebelum dilakukan penelitian Setelah itu subyek penelitian menandatangani informed
consent yang telah disediakan isi dari inform consnt meliputi pernyataan kesedianan
menjadi responden dalam penelitian.
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (P-14, 19) 
Bukan ibu hamil
P. Wali (p-10, 16, 17)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (P-
10, 16, 17) 
Tidak ada wali
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur. 
Subyek penelitian adalah remaja
Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (P-13) 
Pada lembar information for consent sudah tertera bahwa sebagai ucapan terimakasih,
peneliti memberikan bingkisan berupa handuk kecil.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang
bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian(P-9) (p33)
Penelitian ini merupakan non eksperimen sehingga minim risiko, adapun manfaat atau
keuntungan peserta dalam penelitian ini sudah ada di dalam information for consent
2. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (P-24)
Informasi hasil penelitian akan disampaikan pada subyek pada event SMAN 3 Sampang
dan Puskesmas Banyuanyar.
R. Penjagaan Kerahasiaan
3. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (P-3)  
Proses rekrutmen dilakukan dengan cara mendatangi SMAN 3 Sampang secara langsung
menemui siswi. dan privasi dilakukan dengan memberikan inisial pada lembar kuesioner
4. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (P- 4, 11, 12 dan 24
Setelah diisi lengkap, diberi nama inisial, hasil observasi dan inform consent dimasukkan
dalam amplop tertutup sehingga menjaga privasi dari masing-masing subyek penelitian
5. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (P-11, 12)
Berkas yang sudah diisi langsung diambil dan disimpan oleh peneliti untuk diolah dan
dianalisis
6. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
Tidak ada
S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (P-4);  
Rancangan penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah eksperimen
dengan menggunakan pendekatan Non-randomized Control Group Pretest-Postest
Design. Dalam hal ini dilihat perbedaan pencapaian antara kelompok eksperimen
dengan pencapaian kelompok kontrol.penelitian dihentikan jika tidak terdapat
sampel yang memenuhi kriteria pada saat penelitian.dan tidak ada yang bersedia
menjadi responden.
T. Monitor Keamanan
1. Rencana-2 untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen
untuk data dan safety monitoring (P-4);  
Bekerja sama dengan petugas kesehatan setempat pukskesmas Banyuanyar.
U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga
tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan
kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang
harus dilakukan (P-25)
Saling koordinasi dengan tim peneliti
V. Manfaat Sosial 
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset
riset kesehatan; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (P-8)  
Menambah wawasan dan pengalaman bagi para siswi untuk mencegah terjadinya
Anemi
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat, dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (P-7)
Penelitian ini melibatkan siswi sebagai subyek penelitian, siswi yang dilibatkan adalah
yang memenuhi kritria penelitian.
W. Hak atas Data 

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft
laporan hasil riset (P-24) (B dan H, S1,S7);  
Hak data diberikan pada LPPM Unusa
X. Publikasi 
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik, sosiologi)
yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi
hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemulyaan mereka (P-1, 4)
Rencana Publikasi pada jurnal kesehatan baik terakreditasi maupun terindeks
Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (P-24)
Rencana koordinasi dengan pihak puskesmas.
Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset,
dan, bila ada, pada komunitas (P-25)
Sumber dana Mandiri
Z. Komitmen Etik
2. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi
Penelitian ini dilakukan dengan mematuhi peraturan dan berdasarkan prinsip-prinsip
yang tertuang sesuai pedoman.
3. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik
4. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan
Penelitian ini dilakukan dengan sebenar-benarnya, apabila terbukti adanya pemalsuan
data maka penelitian ini tidak diakui oleh pihak terkait (LPPM)
Tanda tangan Peneliti Utama

Surabaya, 24 Agustus 2018
(Dr. Eppy Setiyowati, S.Pd.,S.Kep. M.Kes)

AA. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol  (p40)
Adriani, M, danWirjatmadi, B, (2012), Peran Gizi Dalam Siklus Kehidupan.

Jakarta: Kencana.
Akhmadi, (2008), Gizi Ibu dan Kesehatan Reproduksi, Jakarta: PT. Raja Graino
Almatsier, Sunita, (2013), Penuntut Diet, Jakarta:Gramedia
Arisman, (2011), Gizi dalam daur Kehidupan Buku Ajar Ilmu Gizi, Jakarta: EGC
Briawan, Dodik, (2014), Anemia Masalah Gizi Pada Remaja Wanita, Jakarta: EGC
DepartemenKesehatan R.I, (2017), Program Penanggulangan Anemia Gizi pada
Remaja Putri; Direktorat Gizi Masyarakat, Jakarta: Direktorat Jenderal Bina
Kesehatan Masyarakat.
Evelyn CP, (2009), Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis, Jakarta: Gramedia.
Haryanto, A.R.,et.al, (2006), Buku Ajar Penyakit Dalam Edisi 4, Jakarta:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia
Kee L. J, (2007), Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik. Edisi 6,
Jakarta: EGC
Kemenkes RI, (2013), Hasil Riskesdas Tahun 2013
Kemenkes RI, (2017), Buku Saku Hasil Pemantauan Status Gizi (PSG) dan
penjelasannya, Jakarta: Kemenkes RI
Kemenkes RI, (2017), Data dan Informasi Profil Kesehatan, Jakarta: Kemenkes RI
Kiswari, Lukman, (2014), Hematologi dan Transfusi, Jakarta: Erlangga
Muhlisin, (2018), Efek Buruk Akibat Kekurangan Zat Besi, Di akses
http://mediskus.com/nutrisi/akibat-kekurangan-zat-besi, pada tanggal 2
Januari 2018
Riswanto, (2013), Pemeriksaan Laboratorium Hematologi, Yogyakarta: Alfamedia
& Kanal Medika
Sacher, Ronald A., McPherson, and Richard A, (2004), Tinjauan Klinis Hasil.
Pemeriksaan Laboratorium, Jakarta: EGC
Soebroto,Ikhsan, (2009), Cara Mudah Mengatasi Problem Anemia. Yogyakarta:
Bangkit Media
Soetjiningsih, (2007), Buku Ajar Tumbuh Kembang Remaja dan Permasalahnnya,
Jakarta: Sagung Seto
Supariasa, (2007), Pengantar Ilmu Gizi, Jakarta: Pustaka Belajar
Waterburry, Lurry, (2006),Buku Saku Hematologi, Jakarta: EGC
Widayanti, Sri, (2008),Analisis Kadar Hemoglobin Pada Anak Buah Kapal. Jakarta:
PT. Salam Pasific
Wikipedia, (2007), Konsep Hemoglobin, Diakses di httpp://wikipedia.org. pada
tanggal 13 Januari 2018
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

1. CV Peneliti
A. Identitas Diri Ketua Tim Peneliti
Nama Lengkap (dengan Dr. Eppy Setiyowati, S.Pd.,S.Kep. M.Kes
1
gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NIK/Identitas lainnya
5 NIDN
6 Tempat dan Tanggal Lahir
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
9 Alamat Kantor
10 Nomor Telepon/Faks
Lulusan yang Telah
11
Dihasilkan
13 Mata Kuliah yang Diampu
B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-
Lulus
Judul
Skripsi/Thesis/
Disertasi
C. Pengalaman Penelitian dalam 5 tahun terakhir
No Tahu Judul Penelitian Pendanaan
n Sumber* Jml (Juta
Rp.)
D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 tahun terakhir

No Tahun Judul Pengabdian Masyarakat Pendanaan
Sumber* Jml (Juta Rp.)
E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/
Tahun
1
F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

Nama Temu Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Seminar Tempat
xxviii
G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir
No Judul Buku Tahun Jumlah Penerbit
Halaman
H. Perolehan HKI dalam 10 tahun terakhir

No Judul /Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID
- - - - -
I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial l ainnya

dalam 10 Tahun terakhir
No Judul /Tema/Jenis Rekayasa Tahun Tempat Respon

Sosial Lainnya yang Telah Penerapan Masyarakat
- - - - -
J. Penghargaan yang pernah diraih dalam 10 tahun terakhir (dari Pemerintah,

asosiasi atau institusi lainnya)
No Judul Penghargaan Institusi pemberi Tahun

penghargaan
- - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima risikonya.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan ijin Etik di KEPK Unusa.
Surabaya, 26 Juli 2018
Peneliti
Dr. Eppy Setiyowati, S.Pd.,S.Kep. M.Kes

Identitas Diri Tim Peneliti
Nama Lengkap (dengan Dr. Ima Nahdatien, SKM., M.Kes
1
gelar)
2 Jenis Kelamin
5 NIDN
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
9 Alamat Kantor
Lulusan yang Telah
11
Dihasilkan
S1 S2 S3
Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-
Lulus
Judul
Skripsi/Thesis/
Disertasi

n Sumber* Jml (Juta Rp.)


Tahun
1
3
xxviii

Nama Temu Waktu dan
Halaman

- - - - -


- - - - -

penghargaan
- - - -
Peneliti
Dr. Ima Nahdatien, SKM., M.Kes

Identitas Diri Tim Peneliti
Nama Lengkap (dengan Rusdianingseh, M.Kep., Sp.Mat
1
gelar)
2 Jenis Kelamin
5 NIDN
7 E-mail
8 Nomor Telepon/HP
9 Alamat Kantor
Lulusan yang Telah
11
Dihasilkan
S1 S2 S3
Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-
Lulus
Judul
Skripsi/Thesis/
Disertasi

n Sumber* Jml (Juta Rp.)

Tahun
1
3
xxviii

Nama Temu Waktu dan
Halaman

- - - - -


- - - - -

penghargaan
- - - -
Peneliti
Rusdianingseh, M.Kep., Sp.Mat

CURRICULUM VITAE PENELITI
A. Identitas Peneliti
1 Nama Lengkap Yunita Amilia

2 Jenis Kelamin (P)
3 Tempat Tanggal Lahir Sampang, 17 Juni 1986
4 NIM 1110017003
5 Nama Pembimbing Dr. Eppy Setiyowati, S.Pd.,S.Kep. M.Kes
6 No Kontak Peneliti 081931951070
7 No Kontak Pembimbing*) 081355718202
8 Alamat Email Peneliti aankyunita12@gmail.com
9 Alamat Email Pembimbing*) eppyseti@gmail.com
10 Asal Prodi/Institusi S2 Keperawatan
Ket:*) untuk Mahasiswa
3. S-1 S-2 S-3
4. Asal Perguruan Tinggi 5. Universitas Ngudi 6. 7.
Waluyo Ungaran Jateng
8. Bidang Ilmu 9. Keperawatan 10. 11.
12. Tahun Masuk 13. 2003 14. 15.
16. Tahun Lulus 17. 2005 18. 19.
20. Judul 21. Perbedaan Frekuensi 22. 23.
Skripsi/Tesis/Disertasi kejadian ISPA pada bayi
yang diberi ASI Eksklusif
dan ASI non Eksklusif di
wilayah kerja Puskesmas
Kamoning Kecamatan
Sampang Kabupaten
Sampang
24. Nama 1. Rosalina, SKP, 25. 26.
Pembimbing/Promotor M.Kes
2. Ns, Dwi Novitasari
S.Kep.
C. Keterlibatan dalam Penelitian

27. No Judul Penelitian Tahun Sumber Dana
28. 29. 31. - 32. -
30. -
D. Keterlibatan dalam Pengabdian Masyarakat

33. No Judul Pengabdian Masyarakat Tahun Sumber Dana
34. 35. - 37. - 38. -
36.
39. 40. 42. 43.
41.
E. Keterlibatan dalam Kegiatan Ilmiah (Seminar/Pelatihan/Workshop)

44. No Judul Pengabdian Masyarakat Tahun Sumber Dana
45. 46. 48. - 49. -
47. -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum. Apabila terdapat ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya bersedia
mendapatkan sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
(Yunita Amilia)

1 Nama Lengkap Ahmad Zaini Arif

2 Jenis Kelamin (L)
3 Tempat Tanggal Lahir Sampang, 15 Agustus 1986
4 NIM 1110017004
8 Alamat Email Peneliti amarazain@rocketmail.com
S-1 S-2 S-3
Asal Perguruan Tinggi STIKES Insan Unggul
Surabaya
Bidang Ilmu Keperawatan
Tahun Masuk 2006
Tahun Lulus 2010
Judul Hubungan Pengetahuan
Skripsi/Tesis/Disertasi Siswi Tentang Kanker
Payudara Dengan
Perilaku Siswi Terhadap
Pencegahan
Kanker Payudara
Nama Endang Soelistyowati,
Pembimbing/Promotor SST, SPd, M.Kes

No Judul Penelitian Tahun Sumber Dana
- -
-

No Judul Pengabdian Masyarakat Tahun Sumber Dana
- - -

- -
-
(Ahmad Zaini Arif)

1 Nama Lengkap Faridatul Istibsaroh

2 Jenis Kelamin (P)
3 Tempat Tanggal Lahir Sampang, 17 Febriari 1991
4 NIM 1110017005
8 Alamat Email Peneliti doramantul@gmail.com
S-1 S-2 S-3
Asal Perguruan Tinggi Universitas
Muhammadiyah
Surabaya
Bidang Ilmu Keperawatan
Tahun Masuk 2008
Tahun Lulus 2012
Judul Hubungan Kualitas Tidur
Skripsi/Tesis/Disertasi dengan Penurunan Daya
Ingat Pada Lansia Di
Posyandu Lansia Dukuh
Sutorejo Wilayah Kerja
Puskesmas Mulyorejo
Surabaya
Nama 1. Musrifatul Uliyah,
Pembimbing/Promotor SST, M.Kes
2. Siti Aisyah,
S.Kep.Ns., M.Kes

No Judul Penelitian Tahun Sumber Dana
- -
-

- - -

- - -
(Faridatul Istibsaroh)
HASIL OBSERVASI PENELITIAN
Instrumen Pengumpulan Data Kelompok Intervensi / kontrol
No Nama Responden Tanggal Lahir Pengukuran Kadar Hb (gr/dl)

Sebelum Sesudah
Dst
PEMANTAUAN MINUM TABLET TAMBAH DARAH
Nama Responden :
Alamat :
Nama Pemantau :
Tanggal
Check
List
Paraf
Pemantau
LEMBAR INFORMASI UNTUK RESPONDEN
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dr. Eppy Setiyowati, S.Pd.,S.Kep. M.Kes
NPP : 0711788
Status : Dosen FKK Universitas NU Surabaya
Terimakasih telah membaca Lembar Informasi penelitian ini. Lembar Informasi dan
Formulir Persetujuan.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Efektifitas Pemberian Tablet Besi (Fe)
Terhadap Peningkatan Kadar Hemoglobin Pada Siswi yang menderita anemia. Data yang
diperoleh akan sangat bermanfaat untuk proses penelitian. Dengan demikian, peneliti
mengajak Bapak/Ibu/Saudara untuk ikut serta dengan penelitian ini.
A. Manfaat
50. Penelitian ini dapat bermanfaat bagi Instansi terkait seperti Dinas Kesehatan Kota
Surabaya dan Puskesmas serta masyarakat tentang gambaran pelaksanaan program P4K
pada Kehamilan Risiko Tinggi di Kota Surabaya.
B. Kesukarelaan untuk Ikut Penelitian
51. Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila Anda
sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri/ berubah pikiran
setiap saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun.
C. Unsur Paksaan
52. Bila anda tidak bersedia untuk berpartisipasi, tidak akan ada dampak buruk atau mendapat
perlakuan yang berbeda.
D. Prosedur Penelitian
53. Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini. Anda diminta menandatangani
lembar persetujuan rangkap 2, satu untuk anda simpan dan satu untuk peneliti. Prosedur
penelitian selanjutnya adalah :
1. Penelitian ini ditujukan untuk siswi yang berada di SMAN 3 sampang yang sesuai
kriteria inklusi
2. Peneliti akan melakukan pengumpulan data, yaitu dengan melakukan obsevasi Hb,
kemudian dikumpulkan setelah diisi dengan lengkap
3. Anda akan dimintai keterangan mengenai data diri seperti nama (inisial), usia, lama
menjadi kader, alamat lengkap, dan no.telp yang bisa dihubungi
4. Anda akan dijelaskan tujuan dan manfaat penelitian oleh peneliti
5. Bila peneliti memerlukan data tambahan tentang diri anda untuk keperluan penelitian
maka peneliti dapat menghubungi anda melalui nomor telp yang telah anda berikan
pada peneliti
6. Peneliti akan mengutamakan kenyamanan dan kerahasiaan anda pada saat pengisian
kuesioner.
7. Kewajiban Responden
1. Sebagai responden, bapak, atau ibu, atau saudara berkewajiban mengikuti ataran atau
petunjuk penelitian seperti yang tertulis diatas bila ada yang belum jelas, bapak ibu
saudara bisa bertanya lebih lanjut kepada peneliti.
2. Kemungkinan risiko penelitian dan ketidaknyamanan yang mungkin terjadi
E. Kerahasiaan
1. Semua informasi data anda yang diperoleh selama dilakukan penelitian ini akan
dicatat dan digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan. Informasi tersebut hanya akan
digunakan dengan tidak mengungkapkan identitas responden. Semua informasi yang
dikumpulkan tetap menjadi rahasia dan tidak akan disebutkan dalam publikasi hasil
penelitian, laporan atau publikasi kepada siapapun diluar studi ini.
F. Kompensasi
1. Sebagai ucapan terimakasih kepada responden yang telah bersedia menjadi responden
maka peneliti memberikan souvenir.
G. Asuransi
1. Apabila ada kejadian yang tidak diharapkan terjadi terkait penelitian ini, maka peneliti
akan bertanggung jawab dan melaporkan ke pihak terkait baik Puskesmas maupun
Kecamatan setempat.
H. Kontak Peneliti
1. Segala pertanyaan dan klasifikasi yang terkait penelitian dapat melalui nomor telp.
081355718202 a.n Dr. Eppy Setiyowati S.Pd.,S.Kep. M.Kes. Atau email ke
kepk@unusa.ac.id No.Telp (031-8479070). Demikian atas perhatian dan
kesediaannya, saya sampaikan terima kasih.
Surabaya, Agustus 2018

Peneliti,
(Dr. Eppy Setiyowati, S.Pd.,S.Kep. M.Kes)
Responden Saksi I
( ) ( )
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada :
Yth. Ibu/Sdri
Di- Tempat
Assalamualaikum Wr.Wb
Untuk memenuhi tugas Dosen dalam Tri Dharma Perguruan Tinggi, maka saya :
NPP :
Status : Dosen Prodi FKK Universitas NU Surabaya
Akan melakukan penelitian tentang “Efektifitas Pemberian Tablet Besi (Fe) Terhadap
Peningkatan Kadar Hemoglobin Pada Siswi yang menderita anemia di SMAN 3 Kabupaten
Sampang.”. Untuk keperluan ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu/Sdri untuk
bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.
Penelitian ini tidak akan memberikan akibat yang merugikan bagi Ibu/Sdri sebagai
responden. Penelitian ini menjunjung tinggi hak Ibu/Sdri sebagai responden bahwa setiap
responden diberi hak penuh untuk menyetujui dan menolak menjadi responden tanpa sanksi
apapun. Semua informasi akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk penelitian.
Informasi ini diberikan hanya ditujukan untuk pengembangan ilmu kesehatan khususnya
bidang kebidanan dan tidak dipergunakan untuk maksud lain. Dengan permohonan ini, atas
kerja sama dan partisipasi anda sebagai responden, peneliti mengucapkan terima kasih.
Surabaya, Agustus 2018
Dr. Eppy Setiyowati, S.Pd.,S.Kep. M.Kes

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk ikut serta
berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh :

NPP :
Status : Dosen Prodi FKK Universitas NU Surabaya
Dengan judul “Efektifitas Pemberian Tablet Besi (Fe) Terhadap Peningkatan Kadar
Hemoglobin Pada Siswi yang menderita anemia di SMAN 3 Kabupaten Sampang”.
Sebelumnya saya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan penelitan ini. Saya
memahami penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya untuk pengembangan ilmu pengetahuan
dalam bidang kesehatan dan sebagai responden saya berhak penuh untuk menyetujui dan
menolak menjadi responden tanpa sanksi apapun.
Dengan ini saya bersedia berpartisipasi untuk menjadi responden dalam penelitian
secara sadar dan sukarela tanpa paksaan dari siapapun. Oleh karena itu saya akan memberikan
jawaban yang sesuai dengan apa yang saya rasakan.
Sampang, Agustus 2018
Hormat kami,
Saksi Responden
( ) ( )

Protokol SMA 3 New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Protokol SMA 3 New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

5. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √

C. Isyu Etik yang mungkin dihadapi

D. Ringkasan Daftar Pustaka

No Judul Peneliti, Design Populasi dan Teknik Hasil

2 Effect of zinc- Chiplonkar, Eksperiment 180 anak Simple Modifikasi makanan

6 Effect of Goyle, Eksperiment 46 remaja Random Setelah suplementasi

7 Pengaruh Giyanti, Fitri Eksprerimen 30 remaja Kuota Ada perbedaan

8 Pengaruh Cahyaningtyas, Eksperiment 30 remaja Kuota Hasil uji statistik

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (P-3)

4. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

Apabila subyek menolak untuk dilakukan tes Hb hingga selesai penelitian

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

L. Penanganan Komplikasi (p-14)

1. Saat penelitian didampingi dokter dari puskesmas setempat

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

2. modalitas yang tersedia

Dana yang dikeluarkan oleh peneliti sebesar 5.000.000

4. berapa lama (P-6, 14)

P. Wali (p-10, 16, 17)

W. Hak atas Data

Tanda tangan Peneliti Utama

(Dr. Eppy Setiyowati, S.Pd.,S.Kep. M.Kes)

Adriani, M, danWirjatmadi, B, (2012), Peran Gizi Dalam Siklus Kehidupan.

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 tahun terakhir

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

H. Perolehan HKI dalam 10 tahun terakhir

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial l ainnya

No Judul /Tema/Jenis Rekayasa Tahun Tempat Respon

J. Penghargaan yang pernah diraih dalam 10 tahun terakhir (dari Pemerintah,

No Judul Penghargaan Institusi pemberi Tahun

Surabaya, 26 Juli 2018

Dr. Eppy Setiyowati, S.Pd.,S.Kep. M.Kes

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 tahun terakhir

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 tahun terakhir

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

H. Perolehan HKI dalam 10 tahun terakhir

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial l ainnya

No Judul /Tema/Jenis Rekayasa Tahun Tempat Respon

No Judul Penghargaan Institusi pemberi Tahun

Surabaya, 26 Juli 2018

Dr. Ima Nahdatien, SKM., M.Kes

C. Pengalaman Penelitian dalam 5 tahun terakhir

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

H. Perolehan HKI dalam 10 tahun terakhir

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial l ainnya

No Judul /Tema/Jenis Rekayasa Tahun Tempat Respon

No Judul Penghargaan Institusi pemberi Tahun

Surabaya, 26 Juli 2018

Rusdianingseh, M.Kep., Sp.Mat

1 Nama Lengkap Yunita Amilia

C. Keterlibatan dalam Penelitian

D. Keterlibatan dalam Pengabdian Masyarakat

E. Keterlibatan dalam Kegiatan Ilmiah (Seminar/Pelatihan/Workshop)

Surabaya, 30 Juli 2018

CURRICULUM VITAE PENELITI

W. Hak atas Data 