Analisa Data
Iskemia
Hipoksia
C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan b.d perdarahan kepala.
2. Gangguan pola nafas tidak efektif b.d Fraktur di costae 5,6, dan 7
3. Gangguan integritas jaringan b.d luka terbuka femur.
D. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC
b.d perdarahan pada kepala 3 x 24 jam Gangguan perfusi jaringan dapat Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
teratasi dengan kriteria hasil : Tekanan Intrakranial
1. Perdarahan di kepala berkurang. 1. Berikan informasi kepada keluarga.
2. Tekanan darah normal. 2. Set alarm.
3. Monitor tekanan perfusi serebral.
4. Catat respon pasien terhadap stimuli.
5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas.
6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal.
7. Monitor intake dan output cairan.
8. Restrain pasien jika perlu.
9. Monitor suhu dan angka WBC.
10. Kolaborasi pemberian antibiotik.
11. Posisikan pasien pada posisi semifowler.
12. Minimalkan stimuli dari lingkungan.
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata-rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi.
2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal.
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur.
4. Monitor pola nafas : Bradipnea, takipnea, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot.
5. Catat lokasi trakea.
6. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis).
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/ tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan.
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas utama.
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
hasilnya.
3 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC
jaringan b.d luka terbuka 3 x 24 jam kerusakan integritas jaringan dapat Pressure Ulcer Prevention Wound Care
femur. teratasi dengan kriteria hasil : 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar.
1. Luka tertutup di femur 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering.
2. Tidak terdapat pembengkakan di femur. 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali.
4. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
5. Oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada daerah yang
tertekan.
6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
7. Monitor status nutrisi pasien.
8. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
9. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus.
10. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka.
11. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP (Tinggi Kalori
Tinggi Protein).
12. Cegah kontaminasi feses dan urin.
13. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril.
14. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka.
15. Hindari kerutan pada tempat tidur.