MANAJEMEN KASUS

HIPERTENSI GRADE II dan DISLIPIDEMIA

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti

Program Pendidikan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Disusun Oleh :
Zulfikar Loka Wicaksana
14711005

Pembimbing :
dr. Arianti, Sp. PD, FINASIM, AKp

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOEDONO

MADIUN

2019
 LAPORAN KASUS
No. Rekam Medis : 6759935
IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Sdr. T L
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Umur/Tanggal Lahir : 25 Tahun/ 18-07-1994
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jl. Masjid Raya, No 4, Kuncen, Taman, Madiun.
8. Tanggal MRS : 20-Januari-2019

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pasien Mengeluhkan Sesak dan tidak bisa tidur.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak secara tiba-tiba, keruhan disertai dengan
keluhan tidak bisa tidur sejak kurang lebih 1 munggu. Pasien mengaku
dapat tertidur bila pasien duduk karena bila berbaring terasa sesak. Keluhan
disertai juga dengan dada berdebar-debar. Keluhan kaki bengkak juga
diutarakan oleh pasien. Pasien pernah mencoba untuk jalan mengelilingi
komplek namun pasien merasa sangat kelelahan dan kaki pasien menjadi
bengkak.
Pasien mengaku jarang sekali berolahraga, bahkan hampir tidak pernah
berolah raga dan pasien memiliki kebiasaan merokok sebanyak 1 bungkus
setiap harinya. Pasien terbiasa tidur setelah dini hari karena pasien sering
meminum kopi sambil merokok dan mengobrol dengan teman-teman dan
mengerjakan skripsi, sehingga pasien kekurangan istirahat dan memiliki
pola hidup yang kurang baik. Keluhan mengkonsumsi alkohol disangkal.
Pasien memiliki kebiasaan makan 3 kali sehari namun dengan porsi yang
banyak, serta pasien memiliki kebiasaan mengemil seperti “chiki-chikian”.
Pasien juga menyukai makanan junk food seperti burger dan makanan cepat
 saji lainnya. Pasien senang mengkonsumsi makanan yang berlemak seperti
santan-santanan dan jeroan. Pasien mengaku sejak SMA ia memiliki tubuh
yang gemuk dan tidak ada usaha untuk menurunkan berat badan.
3. Anamnesis Sistem
Sistem neurologi : Nyeri kepala (+), pusing berputar (-), demam (-)
Sistem respirasi : Sesak napas (+), batuk (-)
Sistem kardiovaskular : Berdebar (+), nyeri dada (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (-), Muntah (-), BAB warna kepucatan (-)
Sistem urogenital : BAK tidak nyeri dan panas.
Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
Sistem integumentum : Kemerahan (-), gatal (-)
4. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat DM : (-)/disangkal
Riwayat hipertensi : (-)/disangkal
Riwayat stroke : (-)/disangkal
Riwayat alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa: Ayah dan ibu pasien juga memiliki riwayat
hiperkolesterol.
Riwayat DM : (-)/disangkal
Riwayat hipertensi : Ayah pasien mengalami HT.
Riwayat stroke : (-)/disangkal
Riwayat alergi : (-)/disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan jarang berolah raga, pasien makan rata-rata 3 kali
sehari namun dalam jumlah yang besar dan bila lapar malam-malam maka pasien
makan kembali. Pasien juga gemar ngemil makan-makanan ringan seperti “chiki-
chikian” dan makanan junk food. Pasien merupakan seorang perokok dan habis 1
bungkus dalam sehari. Pasien memiliki pola tidur yang buruk yaitu tidur setelah
lewat dini hari dan terbangun pada pukul +- 7 pagi saat kuliah.
PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum : Cukup
- GCS : E4-V5-M6 (Compos Mentis)
- Berat badan : 100 kg
- Tinggi badan : 168 cm
- BMI : 35,43 (Obesitas kelas II)
- Tanda Vital :
Tekanan Darah : 157/100 mmHg
Nadi : 127x/menit
Suhu : 36,5’C
Respirasi : 24x/menit.
- Kepala Leher : Anemia (-), Ikterik (-), Sianosis (-), Dispneu (-).
- Thoraks :
Cardio :
1. Inspeksi : normochest, ictus cordis tidak terlihat
2. Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis
sinistra
3. Perkusi : Batas jantung mengalami pelebaran.
4. Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, bising (-)
Pulmo :
1. Inspeksi : pengembangan dada simetris
2. Palpasi : fremitus taktil normal
3. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
4. Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi +/+ (pada basal paru),
Wheezing -/-
- Abdomen :
1. Inspeksi : flat (-), sikatrik (-), rash (-).
2. Auskultasi : bising usus (+) normal.
3. Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut.
4. Palpasi : supel, nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba.
 - Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema pada kaki kanan dan
kiri minimal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tabel 1. Hasil Laboratorium pada tanggal 21-Januari-2019.
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Protein Total 6.92 6.7-8.7
Albumin 3.02 * 3.5-5
Globulin 3.90 2.9-4.5
Cholesterol Total 248 * <200
Cholesterol HDL Direct 2.95 * 40-60
LDL Direct 169.00 * <150
Trigliseride 263 * <200
Asam Urat 14.89 * 2.6-6.0
Gula Darah Puasa 97 <100
Gula Darah 2 Jam PP 99 <140

DIAGNOSIS
1. Hipertensi Stage II
2. Dislipidemia

PLANNING
1. Planning terapi
a. Non-farmakologi modifikasi gaya hidup.
- diet rendah kalori kaya buah, sayuran, ikan dan rendah lemak, rendah
garam <2 gr/hari.
- Turunkan berat badan (hingga BMI 18,5-24,5).
- berhenti merokok.
b. Farmakologi
- Infus Pz Klem.
- Inj. Furosemide 20 mg 3x2 ampul.
- Propanolol 40 mg 2x1 tablet.
- Captopril 25 mg 3x1 tablet.
- Spironolacton 25 mg 1x 1 tablet.
- Allopurinol 100 mg 1x1 tablet
- Simvastatin 10 mg 1x1 tablet.
 KESIMPULAN KASUS
Kasus ini menarik untuk dibahas karena usia pasien ini tergolong sangat
muda yaitu 25 tahun namun telah terdapat sindroma metabilok. Sindroma
metabilok menurut National Cholesterol Education Program Third Adult
Treatment Panel (NCEP-ATP III), adalah seseorang dengan memiliki sedikitnya 3
kriteria berikut: 1). Obesitas abdominal (lingkar pinggang > 88 cm untuk wanita
dan untuk pria > 102 cm); 2). Peningkatan kadar trigliserida darah (≥ 150 mg/dL,
atau ≥ 1,69 mmol/ L); 3). Penurunan kadar kolesterol HDL (< 40 mg/dL atau <
1,03 mmol/ L pada pria dan pada wanita < 50 mg/dL atau <1,29 mmol/ L); 4).
Peningkatan tekanan darah (tekanan darah sistolik ≥ 130 mmHg, tekanan darah
diastolik ≥ 85 mmHg atau sedang memakai obat anti hipertensi); 5). Peningkatan
glukosa darah puasa (kadar glukosa puasa ≥ 110 mg/dL, atau ≥ 6,10 mmol/ L atau
sedang memakai obat anti diabetes) dan pada pasien ini didapatkan Hipertensi
grade II, Dislipidemia, dan lingkar perut yang lebih dari 88cm. Selain itu kadar
asam urat pasien juga terbilang tinggi.
Sindroma metabolik pada pasien tersebut dikarenakan pola hidup pasien
yang tidak terbiasa berolahraga, makan sehari 3x namun dengan porsi yang
banyak dan terutama terdiri dari karbohidrat dan lemak serta selera pasien yang
gemar terhadap makanan yang tinggi kholesterol seperti jeroan dan mengandung
santan. Pasien juga gemar untuk makan-makanan ringan saat waktu senggang
sehingga kalori yang masuk ke tubuh pasien terhitung tinggi namun penggunaan
energi terbilang rendah karena jalang berolahraga dan aktifitas fisik. Selain itu
pasien memiliki kebiasaan merokok kurang lebih satu bungkus perhari dan
meminum kopi serta jam istirahat yang kurang dan tidak teratur karena pasien
sering kali tidur setelah dini hari dan terbangun jam 7 untuk perkuliahan.
Pada pasien ini disarankan untuk diet rendah rendah kalori kaya buah,
sayuran, ikan dan rendah lemak, dan rendah garam <2 gr/hari. Selain itu pasien
juga harus menurunkan berat badan sehingga Indeks Massa Tubuh menjadi ideal (
18,5-24,5) dan berhenti merokok. Terkait dengan terapi non-farmakologis dan
farmakologis, sesuai dengan JNC 8 terkait terapi pasien hipertensi dengan gagal
jantung maka pasien harus memperbaiki gaya hidup dan diberikan terapi
farmakologis berupa ACEI/ARB (Captopril 25mg 3 kali sehari) ditambahkan
dengan Beta Bloker (Propanolol 40mg sebanyak 2x sehari) dan diberikan deuretik
(Inj. Furosemide 20mg sebanyak 3 kali sehari 2 ampul) serta spironolakton 25mg
1 kali sehari. Sedangkan terkait dengan dislipidemia maka diberikan simvastatin
10 mg 1 kali sehari, dan diberikan allopurinol 100mg satu kali sehari untuk
mengatasi kadar asam urat yang tinggi.