LEMBAR PERMINTAAN BARANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dwi Agung
Unit Membutuhkan : Laboratorium
Tanggal dan Waktu : 4/1/2016

No Nama Barang Satuan Data Teknis Barang Kesetaraan Merk

1 Anti HIV BOX Rapid Test yang digunakan untuk pemeriksaan Imunoserologi, sebagi penyaring CV. Medika Laksana
2 Anti HCV BOX pemeriksaan yang dilakukan sebelum tindakan operasi terhadap pasien. CV. Medika Laksana
3 HbsAg BOX CV. Medika Laksana

Digunakan untuk pemeriksaan AGD, Anti koagulan sodium heparin bisa membuat
hasil elektrolit meningkat secara signifikan, khusunya kalium maka digunakanya
4 Spuit LITHIUM HEPARIN Lithium Heparin, Heparin kering yang dalam penggunaanya sudah ada didalam spuit
yg dirancang khusus untuk menghindarinya kadar kalium dalam sampel darah
menignkat, beserta panel elektrolit darah yang lainya meningkat akibat digunakanya
SODIUM HEPARIN. yang perbandinganya 0,001 Mikron Dalam Hal ini Perawat
ICU Sering Komplain Jika hasil menggunakan anti koagulan biasa dengan spuit
lithium heparin berbeda cukup signifikan, sehingga bisa menimbulkan keraguan
PCS dalam menerapkan terapi obat / tindakan terhadap pasien. CV. Medika Laksana

5 Tube Citrate 0,5 Ml Tabung yang digunakan untuk pemeriksaan panel HEMOSTASIS
BOX (PT,APTT,FIBRINOGEN) yang terdapat Anti koagulan Citrate. CV. Medika Laksana

Tabung Khusus yang didalam nya terdapat bulir bulir protein yang digunakan untuk
6 Tabung KULTUR DARAH (DEWASA)
pertumbuhan kuman yang ada didalam darah sebagai biakan adanya kuman
PATOGEN. Yang digunakan untuk pertumbuhan kuman selama 1 Minggu. Stok
BOX tabung diminta dikarenakan untuk menghindari kembali komplen pasien VIP. CV. Medika Laksana
Jarum Yang di design khusus Untuk Phelebotomy ( pengambilan darah efektif) dalam
7 Vacutainer Flash Back 22ga x 1" 1 kali pengambilan untuk beberapa sampel tabung. Dan digunakan untuk
BOX menghindari komplain diambilnya darah pasien hingga berulang kali. CV. Medika Laksana
8 Reagen Magnesium Reagen yang digunakan untuk pemeriksan ELEKTORLIT, ysng sering digunakan
BOX PT.Sumber Mitra Agung
pasien ICU sehabis tindakan, dalam proses recovery pasien
9 Reagen Calsium BOX PT.Sumber Mitra Agung

10 KONTROL TRULAB N KIMIA Kontrol yang digunakan Untuk Alat kimia TMS 1024 I Tokyo Oboeki yang
BOX digunakan RS jantung jakarta. Kontrol digunakan sebagai tahapan proses bahwa PT.Sumber Mitra Agung
hasil yg dikeluarkan nanti dapat dipertanggungjawabkan. Bahwa alat dan hasil
11 KONTROL TRULAB P KIMIA berfungsi dengan baik
BOX PT.Sumber Mitra Agung

12 Reagen Dade Inovin Reagen yang digunakan Untuk pemeriksan hemostasis panel PT/INR (prothombine
BOX time) PT.Sysmex Indonesia
13 Patrhombin SL BOX Reagen yang digunakan Untuk pemeriksan hemostasis panel APTT PT.Sysmex Indonesia
Kontrol yang digunakan Untuk Alat HEMOSTASIS CA 500 Sysmex yang digunakan
RS jantung jakarta. Kontrol digunakan sebagai tahapan proses bahwa hasil yg
14 Kontrol N Hemostasis BOX
dikeluarkan nanti dapat dipertanggungjawabkan. Bahwa alat dan hasil berfungsi
dengan baik
PT.Sysmex Indonesia

Penanggung Jawab Unit

Dwi Agung
Menyetujui
Tim Pembelian

Ibu Denny Hermawanty

NTAAN BARANG

Stok Yang Tersedia Jumlah Permintaan Alasan Permintaan

10 3 Kosong Stock Tersedia

13 3 Kosong Stock Tersedia
14 3 Kosong Stock Tersedia

25 100 Kosong Stock Tersedia

- 1 Kosong Stock Tersedia

- 1 Kosong Stock Tersedia

50 5 Kosong Stock Tersedia

 2 Botol 1 Kosong Stock Tersedia
2 Botol 1 Kosong Stock Tersedia

- 1 Kosong Stock Tersedia

1 Botol 1 Kosong Stock Tersedia

2 Botol 1 Kosong Stock Tersedia

3 Botol 1 Kosong Stock Tersedia

4 Botol 1 Kosong Stock Tersedia

Permintaan

Dwi Agung
 LEMBAR PERMINTAAN B

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dwi Agung
Unit Membutuhkan : Laboratorium
Tanggal dan Waktu : 5/1/2016

No Nama Barang Satuan Data Teknis Barang

Tabung yang digunakan untuk pemeriksaan panel Enzym

1 Tube Heparin 3 cc Box Jantung, yang sering di gunakan untuk pasien CITO IGD,
beserta untuk pemeriksaan DIGOXIN yang dirujuk keluar.

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Penanggung Jawab Unit

Dwi Agung
Menyetujui
Tim Pembelian

Ibu Denny Hermawanty

 LEMBAR PERMINTAAN BARANG

Kesetaraan Merk Stok Yang Tersedia Jumlah Permintaan Alasan Permintaan

CV. Medika Laksana Kosong 2 Stock Persediaan Kosong

Permintaan

Dwi Agung
jui
elian

mawanty
 LEMBAR PERMINTAAN BARANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dwi Agung
Unit Membutuhkan : Laboratorium
Tanggal dan Waktu : 12/1/2016

No Nama Barang Satuan Data Teknis Barang

1 Reagen CKMB Box Reagen yang digunakan Untuk pemeriksan Enzym Jantung
Pasien IGD
2 Reagen Troponin I Box
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Penanggung Jawab Unit

Dwi Agung
Menyetujui
Tim Pembelian

Ibu Denny Hermawanty

 LEMBAR PERMINTAAN BARANG

Kesetaraan Merk Stok Yang Tersedia Jumlah Permintaan

PT.Nusantara Bina Diagnostika 8 1
PT.Nusantara Bina Diagnostika 8 1

Permintaan

Dwi Agung
etujui
mbelian

ermawanty
 Alasan Permintaan
Stock Persediaan Kosong
Stock Persediaan Kosong

Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Dwi Agung
Unit Membutuhkan : Laboratorium
Tanggal dan Waktu : 18/1/2016
No Nama Barang
1 Tube Plain 3 cc
2 Tube EDTA 3 cc
3 Tube Citrate 0 ,5 Ml
4 Stromatolyzer 4 DL
5 Sulfolyser
6 Cell Pack
7 Lampu Spektrofotometri
8 Cuvette Reaksi alat TMS 1024 i
Penanggung Jawab Unit
Dwi Agung
LEMBAR PERMINTAAN BARANG
Satuan Data Teknis Barang Kesetaraan Merk
Box Tabung reaksi pemeriksaan kimia Cv.Medika Laksana
Box Tabung reaksi pemeriksaan hematologi Cv.Medika Laksana
Tabung reaksi pemeriksaan Hemostasis untuk anak anak yang butuh
Box sampel sedikit. Cv.Medika Laksana
Botol Reagen Komponen Alat Hematologi PT. Sysmex Indonesia
Botol Reagen Komponen Alat Hematologi PT. Sysmex Indonesia
Box Reagen Komponen Alat Hematologi PT. Sysmex Indonesia
Lampu yang digunakan (sbg alat tembak sinar) membaca serum yang
Pcs sudah dihomogenkan dengan reagen kimia alat TMS 1024 i PT.Sumber Mitra Agung Jaya
Cuvette yang dipakai sebagai wadah reaksi antara serum dan reagen yg
Box dihomogenkan di dalam pemeriksaan pasien PT.Sumber Mitra Agung Jaya
Menyetujui
Ketua Tim Pembelian
Ibu Denny Hermawanty
TAAN BARANG

Stok Yang Tersedia Jumlah Permintaan Alasan Permintaan

30 Pcs 3 Kosong Stock Tersedia
30 Pcs 3 Kosong Stock Tersedia
-
2 Kosong Stock Tersedia
- 1 Kosong Stock Tersedia
- 2 Kosong Stock Tersedia
1 2 Kosong Stock Tersedia
-
1 Kosong Stock Tersedia
-
1 Kosong Stock Tersedia

Permintaan

Dwi Agung
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Dwi Agung
Unit Membutuhkan : Laboratorium
Tanggal dan Waktu : 24/1/2016

No Nama Barang Satuan

1 Acid Washing Solution Botol
2 Alkaline Washing Solution Botol
3 HbsAg Box
4 Hcv Box
5 Hiv Box

6
Blue Tips Box
7 Cuvette SU 50 Box
8 CA Clean Botol
9 Kontrol Hematologi ( Bln Februari) Botol
10 Reagen Analisa Gas Darah (Februari)
Box

Penanggung Jawab Unit

Dwi Agung
 LEMBAR PERMINTAAN BARANG

Data Teknis Barang Kesetaraan Merk

Reagen yang digunakan untuk membersihkan Cuvette reaksi, agar terbilas dengan bersih CV. Medika Laksana
dang bisa digunakan ulang untuk sampel berikutnya CV. Medika Laksana
Reagen / Rapid test yang dipakai sebagai panel pemeriksaan pasien Hepatitis B CV. Medika Laksana
Reagen / Rapid test yang dipakai sebagai panel pemeriksaan pasien Hepatitis C CV. Medika Laksana
Reagen / Rapid test yang dipakai sebagai panel pemeriksaan pasien HIV CV. Medika Laksana

Tips/Pipeete yang digunakan untuk menyedot sampel serum pasien pemeriksaan KIMIA
CV. Medika Laksana
Cuvette reaksi yang digunakan untuk pemeriksaan PT,APTT,FIBRINOGEN PT.Sysmex Indonesia
Reagen yang digunakan untuk membilas probe / jarum sampel agar bersih kembali PT.Sysmex Indonesia
Kontrol yang digunakan untuk alat hematologi XS 800 i PT.Sysmex Indonesia
Reagen yang digunakan untuk pemeriksaan analisa gas darah di ruang ICU, alat Bayer
M58 PT.Graha Cipta Prima Sentosa

Menyetujui
Ketua Tim Pembelian

Ibu Denny Hermawanty

Stok Yang Tersedia Jumlah Permintaan Alasan Permintaan
1 5 Kosong Stock Tersedia
1 5 Kosong Stock Tersedia
30 3 Kosong Stock Tersedia
25 3 Kosong Stock Tersedia
25 3 Kosong Stock Tersedia

-
2 Kosong Stock Tersedia
- 1 Kosong Stock Tersedia
- 4 Kosong Stock Tersedia
- 1 Kosong Stock Tersedia
-
1 Kosong Stock Tersedia

Permintaan

Dwi Agung
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Dwi Agung
Unit Membutuhkan : Laboratorium
Tanggal dan Waktu : 26/1/2016

No Nama Barang Satuan

1 Reagen Ureum Box
2 Reagen Creatinine Box
3 Reagen Glukosa Box
4 Reagen Widal Box
5 Acid Solutin Botol
6 Alakaline Solution Botol

Penanggung Jawab Unit

Dwi Agung
 LEMBAR PERMINTAAN BARANG

Data Teknis Barang Kesetaraan Merk Stok Yang Tersedia

PT.Sumber Mitra Agung Jaya -
PT.Sumber Mitra Agung Jaya -
PT.Sumber Mitra Agung Jaya -
CV.Medika Laksana -
CV.Medika Laksana -
CV.Medika Laksana -

Permintaan

Dwi Agung
Menyetujui
Ketua Tim Pembelian

Ibu Denny Hermawanty

Jumlah Permintaan Alasan Permintaan
Kosong Stock Tersedia
Kosong Stock Tersedia
Kosong Stock Tersedia
Kosong Stock Tersedia
5 Kosong Stock Tersedia
5 Kosong Stock Tersedia
Kosong Stock Tersedia
Kosong Stock Tersedia