Perihal : Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan
klinik sebagai Analis Kesehatan Rumah Sakit Citama.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

(................................)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy KTP
4. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
5. Sertifikat pelatihan
6. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
7. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 CURRICULUM VITAE
FORM APLIKASI KREDENSIALING
RUMAH SAKIT CITAMA

A. Data Pribadi
Nama Lengkap : .....................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Kewarganegaraan : .....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................
.....................................................................................
No. Telp. / HP : .....................................................................................
Jabatan Fungsional saat ini : .....................................................................................
B. Status Regristasi
Nomor STR : .....................................................................................
Nomor Ijazah : .....................................................................................
Nama Institusi Pendidikan : .....................................................................................
Tanggal Lurus : .....................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Sarjana/Master. .................................................

Nomor Sertifikat Kompetensi : .....................................................................................

Masa Berlaku : .........../........./......... ( tanggal/bulan/tahun)
C. Status Kredensialing Yang Diusulkan (berikan cek list pada salah satu kotak)

Proses Kredensial

Proses Re-Kredensial

Proses Pemulihan Kewenangan Klinis

D. Informasi Kredensialing Individu
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya?
Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya

Tidak

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya

Tidak

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

Dikurangi Ya Tidak

Dibekukan Ya Tidak

Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Bogor, ...........................................

(....................................................)
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ANALIS KESEHATAN

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Analis Kesehatan dalam menjalankan

prosedur tindakan terapi di Rumah Sakit Citama diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Ulfi Fadhilah Sari, A.md. AK
Kualifikasi : Analis Kesehatan
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:
NO KOMPETENSI Diminta Tim Ket
(penilaian diri Kredensial
secara mandiri)
1 2 3 1 2 3
1 Melaksanakan proses penyiapan specimen V
untuk pengujian
a. Melakukan pengambilan sampel V
b. Melakukan labeling V
c. Mengawetkan specimen V
d. Melakukan fiksasi V
e. Melakukan penyimpanan specimen V
2 Melaksanakan proses penyiapan peralatan V
untuk pengujian
a. Memilih/menentukan alat yang akan V
digunakan
b. Menguji kalaikan alat V
3 Melaksanakan proses penyiapan V
bahan/reagensia untuk pengujian
a. Memilih bahan/reagensia yang akan V
digunakan
b. Membuat bahan/reagensia dengan berbagai V
konsentrasi sesuai kebutuhan
4 Melaksanakan prosedur pengujian bidang V Hanya
hematologi, kimia klinik, bakteriologi, hematologi,
parasitologi,serologi imunologi, toksikologi, Kimia Klinik,
virologi, sitohistologi dan kimia kesehatan Bakteriologi,
Serologi
Imunologi
a. Melaksanakan pemeriksaan hematologi V
b. Melaksanakan pemeriksaan kimia klinik V
c. Melaksanakan pemeriksaan mikrobiologi V
d. Melaksanakan pemeriksaan serologiimunologi V
e. Melaksanakan pemeriksaan toksikologi Tidak
tersedia
fasilitas
f. Melaksanakan pemeriksaan virologi Tidak
tersedia
 fasilitas
g. Melaksanakan pemeriksaan sitohistologi Tidak
tersedia
fasilitas
h. Mumps Tidak
tersedia
fasilitas
5 Melaksanakan pemeliharaan peralatan V
laboratorium kesehatan
a. Membersihkan peralatan V
b. Melakukan kalibrasi peralatan V
c. Melakukan penyimpanan peralatan dengan V
benar
6 Membuat laporan hasil pengujian specimen V
a. Membaca hasil pemeriksaan V
b. Memasukkan dan mengelompokan data V
c. Mengolah data V
d. Menyajikan data V
7 Mengerjakan prosedur pemantapan mutu V
laboratorium
a. Mendeteksi secara dini keadaan specimen V
yang berubah
b. Mendeteksi secara dini perubahan kondisi V
alat/ reagen/kondisi alat
c. Mendeteksi secara dini bila muncul V
penyimpangan dalam proses tekhnis opesional
d. Menilai validitas rangkaian analisa atau V
hasilnya
e. Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk V
dikonsulkan kepada yang berwenang
f. Menilai layak tidaknya hasil proses V
pemantapan mutu internal
g. Menilai layak tidaknya hasil proses V
pemantapan mutu eksternal
h. Mendeteksi secara dini terganggunya V
keamanan lingkungan kerja
8 Melakukan penilaian analitis/kelayakan terhadap V
mutu hasil pengujian specimen sebelum hasil
diberikan kepada pelanggan
a. Melakukan koreksi terhadap proses/alat/ V
specimen/reagensia
9 Melaksanakan Sistem Informasi dalam V
pelayanan laboratorium
10 Mengambil keputusan thd permasalahan yang V
memerlukan koreksi thd proses/alat/specimen/
reagensia
11 Mengambil keputusan terhadap permasalahan V
yang memerlukan koreksi terhadap pemantapan
mutu internal
Kode Pengisian Kewenangan Klinis
Kode untuk Analis Laboratorium
(penilaian mandiri untuk Analis
Laboratorium)
Nilai 1 : Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten
Untuk Tim Kredensial
( Review dan Validasi )
Nilai 1 : Disetujui Berwenang penuh
Nilai 2 : disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum kompeten/
Tidak diajukan karena keterbatasan
fasilitas

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan

penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di Bogor
Pada tanggal 27 Mei 2019
Direktur,

Dr. Yohannes Febru Nainggolan,MARS

Nomor : Internal Bogor, 24 Mei 2019
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Citama
di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Analis Laboratorium di Rumah Sakit CItama, setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Profesi
Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan klinik atas;
Nama : Ulfi Fadhilah Sari, A.md. AK
Keahlian : Analis Kesehatan
Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan
Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
Rumah Sakit Citama

Nur Siti Maryam, Amd. AK

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ANALIS KESEHATAN

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Analis Kesehatan dalam menjalankan

prosedur tindakan terapi di Rumah Sakit Citama diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Yarsita Bella, A.md. AK
Kualifikasi : Analis Kesehatan
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI Diminta Tim Ket

(penilaian diri Kredensial
secara mandiri)
1 2 3 1 2 3
1 Melaksanakan proses penyiapan specimen V
untuk pengujian
a. Melakukan pengambilan sampel V
b. Melakukan labeling V
c. Mengawetkan specimen V
d. Melakukan fiksasi V
e. Melakukan penyimpanan specimen V
2 Melaksanakan proses penyiapan peralatan V
untuk pengujian
a. Memilih/menentukan alat yang akan V
digunakan
b. Menguji kalaikan alat V
3 Melaksanakan proses penyiapan V
bahan/reagensia untuk pengujian
a. Memilih bahan/reagensia yang akan V
digunakan
b. Membuat bahan/reagensia dengan berbagai V
konsentrasi sesuai kebutuhan
4 Melaksanakan prosedur pengujian bidang V Hanya
hematologi, kimia klinik, bakteriologi, hematologi,
parasitologi,serologi imunologi, toksikologi, Kimia Klinik,
virologi, sitohistologi dan kimia kesehatan Bakteriologi,
Serologi
Imunologi
a. Melaksanakan pemeriksaan hematologi V
b. Melaksanakan pemeriksaan kimia klinik V
c. Melaksanakan pemeriksaan mikrobiologi V
d. Melaksanakan pemeriksaan V
serologiimunologi
e. Melaksanakan pemeriksaan toksikologi Tidak tersedia
fasilitas
 f. Melaksanakan pemeriksaan virologi Tidak tersedia
fasilitas
g. Melaksanakan pemeriksaan sitohistologi Tidak tersedia
fasilitas
h. Mumps Tidak tersedia
fasilitas
5 Melaksanakan pemeliharaan peralatan V
laboratorium kesehatan
a. Membersihkan peralatan V
b. Melakukan kalibrasi peralatan V
c. Melakukan penyimpanan peralatan dengan V
benar
6 Membuat laporan hasil pengujian specimen V
a. Membaca hasil pemeriksaan V
b. Memasukkan dan mengelompokan data V
c. Mengolah data V
d. Menyajikan data V
7 Mengerjakan prosedur pemantapan mutu V
laboratorium
a. Mendeteksi secara dini keadaan specimen V
yang berubah
b. Mendeteksi secara dini perubahan kondisi V
alat/ reagen/kondisi alat
c. Mendeteksi secara dini bila muncul V
penyimpangan dalam proses tekhnis opesional
d. Menilai validitas rangkaian analisa atau V
hasilnya
e. Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk V
dikonsulkan kepada yang berwenang
f. Menilai layak tidaknya hasil proses V
pemantapan mutu internal
g. Menilai layak tidaknya hasil proses V
pemantapan mutu eksternal
h. Mendeteksi secara dini terganggunya V
keamanan lingkungan kerja
8 Melakukan penilaian analitis/kelayakan V
terhadap mutu hasil pengujian specimen
sebelum hasil diberikan kepada pelanggan
a. Melakukan koreksi terhadap proses/alat/ V
specimen/reagensia
9 Melaksanakan Sistem Informasi dalam V
pelayanan laboratorium
10 Mengambil keputusan thd permasalahan yang V
memerlukan koreksi thd proses/alat/specimen/
reagensia
11 Mengambil keputusan terhadap permasalahan V
yang memerlukan koreksi terhadap pemantapan
mutu internal
Kode Pengisian Kewenangan Klinis
Kode untuk Analis Laboratorium
(penilaian mandiri untuk Analis
Laboratorium)
Nilai 1 : Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten
Untuk Tim Kredensial
( Review dan Validasi )
Nilai 1 : Disetujui Berwenang penuh
Nilai 2 : disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum kompeten/
Tidak diajukan karena keterbatasan
fasilitas

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan

penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di Bogor
Pada tanggal 27 Mei 2019
Direktur,

Dr. Yohannes Febru Nainggolan,MARS

Nomor : Internal Bogor, 24 Mei 2019
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Citama
di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Analis Laboratorium di Rumah Sakit CItama, setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Profesi
Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan klinik atas;
Nama : Yarsita Bella, A.md. AK
Keahlian : Analis Kesehatan
Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan
Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
Rumah Sakit Citama

Nur Siti Maryam, Amd. AK