5. Makanan/cairan
Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera. Tanda :
muntah, gangguan menelan.
6. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,
vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, Perubahan dalam
penglihatan seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagain
lapang pandang, gangguan pengecapan dan penciuman
Tanda : Perubahan kesadran bisa sampai koma, Perubahan status
mental, Perubahan pupil, Kehilangan penginderaan, Wajah tdk
simetris, Genggaman lemah tidak seimbang, Kehilangfan sensasi
sebagian tubuhg.
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya
lama
Tanda : Wajah menyeringai,respon menarik pada ransangan nyeri yg
hebat, merintihh.
8. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor,
tersedak,ronkhi,mengii.
9. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan
10. Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna, tanda batledi sekitar telinga,
adanya aliran cairan dari telinga atau hidung, Gangguan kognitif,
Gangguan rentang gerak, Demam
I. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
DX 3 : Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan
napas buatan pada trakea, peningkatan sekresi sekret, dan ketidakmampuan
batuk/batuk efektif sekunder
akibat nyeri dan keletihan.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan
napas.
Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, tracheal tube
bebas sumbatan, menunjukkan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukan
sekret di saluran
pernapasan.
Intervensi Rasionalisasi
Kaji keadaan jalan napas Obstruksi mungkin dapat
disebabkan oleh akumulasi sekret,
sisa cairan mucus, perdarahan,
bronkhospasme, dan/atau posisi dari
endotracheal/tracheostomy tube
yang
berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi Pergerakan dada yang simetris
suara napas pada kedua paru (bilateral). dengan suara napas yang keluar dari
paru-paru menandakan jalan napas
tidak terganggu. Saluran napas
bagian bawah tersumbat dapat
terjadi pada pneumonia/atelektasis
akan menimbulkan perubahan suara
napas seperti ronkhi atau
wheezing.
Monitor letak/posisi endotracheal tube. Beri Endotracheal tube dapat saja masuk
tanda batas bibir. ke dalam bronchus kanan,
Lekatkan tube secara hati-hati menyebabkan obstruksi jalan napas
dengan memakai perekat ke paru-paru kanan dan
khusus. mengakibatkan klien mengalami
Mohon bantuan perawat lain ketika pneumothoraks.
memasang dan mengatur posisi tube.
Catat adanya batuk, bertambahnya sesak Selama intubasiklien mengalami
napas, suara alarm dari ventilator karena refleks batuk yang tidak efektif, atau
tekanan yang tinggi, pengeluaran sekret klien akan mengalami
melalui endotracheal/tracheostomy tube, kelemahan otot-
bertambahnya otot pernapasan
bunyi ronkhi. (neuromuscular/neurosensorik),
keterlambatan
untuk batuk. Semua klien
tergantung dari
alternatif yang dilakukan seperti
mengisap lender dari jalan napas.
Lakukan penghisapan lender jika diperlukan, Pengisapan lendir tidak selamanya
batasi durasi pengisapan dengan 15 detik atau dilakukan terus-menerus, dan
lebih. Gunakan kateter pengisap yang sesuai, durasinya pun dapat dikurangi untuk
cairan fisiologis steril. mencegah bahaya hipoksia.
Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan Diameter kateter pengisap tidak
pengisapan dengan ambu bag boleh lebih dari 50% diameter
(hiperventilasi). endotracheal/tracheostomy tube
untuk mencegah hipoksia.
Dengan membuat hiperventilasi
melalui pemberian oksigen 100%
dapat mencegah terjadinya
atelektasis dan mengurangi
terjadinya hipoksia.
Anjurkan klien mengenai tekhik batuk Batuk yang efektif dapat
selama mengeluarkan sekret dari saluran
pengisapan seperti waktu bernapas panjang, napas.
batuk kuat, bersin jika ada indikasi.
Atur/ubah posisi klien secara teratur (tiap Mengatur segmen pengeluaran
2jam). sekret dan
mengurangi
atelektasis.
Berikan minum hangat jika Membantu pengenceran sekret,
keadaan mempermudah pengeluaran sekret.
memungkinkan.
Jelaskan kepada klien tentang kegunaan Pengetahuan yang diharapkan akan
batuk efektif dan mengapa terdapat membantu mengembangkan
penumpukan kepatuhan
sekret di saluran pernapasan. klien
terhadap
rencana terapeutik.
Ajarkan klien tentang metode yang tepat Batuk yang tidak terkontrol adalah
untuk pengontrolan batuk. melelahkan dan tidak efektif, dapat
menyebabkan frustasi.
Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak Memungkinkan ekspansi paru lebih
mungkin. luas.
Lakukan pernapasan diafragma. Pernapasan diafragma menurunkan
frekuensi napas dan meningkatkan
ventilasi alveolar.
Tahap napas selama 3-5 detik kemudian Meningkatkan volume udara
secara perlahan-lahan, dikeluarkan sebanyak dalam paru,
mungkin mempermudah pengeluaran sekresi
melalui mulut. sekret.
Lakukan napas kedua, tahan, dan batukkan Pengkajian ini membantu
dari mengevaluasi
dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan keefektifan upaya batuk klien.
kuat.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien Sekresi kental sulit untuk di
batuk. encerkan dan dapat menyebabkan
sumbatan mucus, yang mengarah
pada atelektasis.
Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan Untuk menghindari pengentalan
viskositas sekresi. : mempertahankan dari sekret atau mosa pada saluran
hidrasi napas pada bagian atas.
yang adekuat; meningkatkan masukan
cairan
1000-1500 cc/hari bila tidak a
kontraindikasi. d
a
Dorong atau berikan perawatan mulut yang Higine mulut yang baik
baik setelah batuk. meningkatkan rasa kesejahteraan
dan mencegah bau mulut.
Kolaborasi dengan dokter, radiologi, dEkspektoran untuk
fisioterapi. a memudahkan
Pemberian ekspektoran. nmengeluarkan lendir dan
Pemberian antibiotic. mengevaluasi perbaikan kondisi
Fisioterapi dada. klien atas pengembangan parunya.
Konsul foto thoraks.
Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi Mengatur ventilasi paru- Segmen
seperti postural drainage, perkusi/penepukan. paru pengeluaran sekret.
Berikan obat-obat bronchodilator sesuai Mengatur ventilasi dan melepaskan
indikasi seperti aminophilin, meta-proterenol sekret karena relaksasi
sulfat (alupent), adoetharine hydrochloride muscle/bronchospasme.
(bronkosol).
DX 4 : Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot
sekunder.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam nyeri berkurang/hilang.
Kriteria hasil : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi,
dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien
tidak gelisah.
Intervensi Rasional
Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda Pendekatan dengan
nyeri nonfarmakologi dan non-invasif. menggunakan relaksasi dan
nonfarmakologi lainnya telah
menunujukkan keefektifan
dalam mengurangi nyeri.
Ajarkan relaksasi :
Teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan Akan melansarkan peredaran
otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas darah sehingga
nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase. kebutuhan O2 oleh jaringan
akan terpenuhi dan akan
mengurangi nyerinya.
Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. Mengalihkan perhatian
nyerinya ke hal-hal yang
menyenangkan.
Berikan kesempatan waktu istirahat bala terasa Istirahat akan merelaksasikan
nyeri dan berikan posisi yang nyaman misalnya semua jaringan sehingga akan
ketika tidur, belakangnya dipasang meningkatkan kenyamanan.
bantal kecil.
Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri Pengkajian yang optimal akan
dan respons motorik klien, 30 menit setelah memberikan perawat data yang
pemberian obat analgesic untuk mengkaji objektif untuk mencegah
efektivitasnya serta setiap 1-2 jam kemungkinan komplikasi dan
setelah tindakan perawatan selama 1-2 hari. melakukan intervensi yang
tepat.
Kolaborasi dengan dokter, pemberian Analgetik memblok lintasan
nyeri, sehingga
analgetik. nyeri akan berkurang.
DX 5 : Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah
(nemongi, nemotuma), edema serebral ; penurunan TD sistemik / hipoksia.
Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam fungsi serebral membaik, penurunan fungsi
neurologis dapat d minimalkan /distabilkan.
Kriteria hasil : mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi
kognitif dan motorik/sensorik, mendemonstrasikan vital sign yang stabil dan tidak
ada tanda-tanda
peningktan TIK,
Intervensi Rasional
Kaji ulang tanda-tanda vital klien Mengkaji adanya
dan status relirologis klien kecenderungan pada tingkat
kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam
menentukan lokasi,
perluasan dan
perkembangankerusakan ssp.
Monitor tekanan darah, catat adanya hipertensi Peningkatan tekanan darah
sistolik secara teratur dan tekanan nadi yang sistemik yang diikuti
makin berat, obs, ht, pada klien yang mengalami penurunan tekanan darah
trauma multiple. distolik (nadi yang
membesar) merupakan
tanda terjadinya
peningkatan TIK, juga
diikuti ( yang
berhubungan
dengan trauma
kesadaran.Hipovolumia/ Ht
(yang berhubungan dengan
trauma multiples) dapat
mengakibatkan kerusakan /
iskemik serebral.
- Sedatif TIK.
Menurunkan
inflasi, yang
selanjutnya
menurunkan
edema jaringan.
Menghilangkan nyeri dan
dapat berakibat Θ pada TIK
tetapi harus digunakan dengan
hasil untuk mencegah gangguan
pernafasan. Untuk
mengendalikan kegelisahan
DX 6 : gangguan nutrisi : kurang dari kbutuhan tubuh berhubungan dengan
perubahan kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.
Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
Kriteria hasil : mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh, memperlihatkan
kenaikan berat badan sesuai dengan pemeriksaan laboratorium.
Intervensi Rasional
Mandiri Klien dengan tracheostomy
Evaluasi kemampuan makan klien tube mungkin sulit untuk
makan, tetapi klien dengan
endotracheal tube dapat
menggunakan mag slang atau
memberi makanan parenteral.
Observasi/timbang berat badan jika Tanda kehilangan berat
memungkinkan. badan (7-10%) dan
kekurangan intake nutrisi
menunjang terjadinya
masalah katabolisme,
kandungan glikogen dalam
otot, dan kepekaan terhadap
pemasangan ventilator.
Catat pemasukan peroral jika diindikasikan. Nafsu makan biasanya
anjurkan klien untuk makan berkurang dan nutrisi yang
masuk pun berkurang.
menganjurkan klien memilih
makanan yang di senangi dapat
dimakan ( bila sesuai anjuran).
Berikan makanan kecil dan lunak Mencegah terjadinya
kelelahan, memudahkan
masuknya makanan, dan
mencegah gangguan pada
lambung.
Kolaborasi Diet tinggi kalori, protein,
Aturlah diet yang diberikan sesuaii keadaan klien karbohidrat sangat diperlukan
selama pemasangan ventilator
untuk mempertahankan fungsi
otot-otot respirasi. karbohidrat
dapat berperan dan
penggunaan lemak meningkat
untuk mencegah terjadinya
produksi co2 dan pengaturan
sisa
respirasi.
Lakukan pemeriksaan laboratorium yang Memberikan informasi
diindikasikan seperti serum, yang tepat tentang
transverin,BUN/kreatinin dan glukosa. keadaan nutrisi yang
dibutuhkan klien.
Penyimpangan KDM Cidera Kepala Berat
Trauma Kepala
(Ekstrakranial, Tulang kranial, Intrakranial)
Perdarahan/hematoma
Tekanan pada
Peningkatan TIK serebri Suplai darah terganggu
Iskemia
Merangsang reseptor nyeri Penuruan fungsi
otak neurologis
Hipoksia
Penyumatan pada
jalan nafas
DAFTAR PUSTAKA