KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
KAMPUS UNSRAT KOTAK POS No. 333 MANADO 95115SULAWESI UTARA

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN FISIK PADA KASUS GINEKOLOGI

BIO DATA

A. Identitas Ibu/Suami :
1. Initial : Ny. SH
2. Umur : 66 Tahun
3. Suku : Minahasa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD Tidak Tamat
6. Pekerjaan : IRT
7. Lama menikah : Umur 20 tahun menikah selama 5 bulan
8. Alamat : Matani Kec. Tumpaan, Kab. Minsel

B. Data Biologis/Fisiologis
1. Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai Timbulnya : Dirasakan sejak bulan April 2018
b. Sifat Keluhan : Hilang-timbul
c. Lokasi Keluhan : Pinggul menyebar sampai perut dan uluhati
d. Faktor Pencetus : Aktifitas
e. Keluhan Lain : Tidak ada
f. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas/fungsi tubuh : Aktivitas terganggu
g. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : Klien pergi ke fasilitas kesehatan terdekat (Puskesmas)
3. Riwayat Kesehatan Lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
b. Riwayat opname(kapan/alasan) : bulan April 2018 karena nyeri pada perut bagian bawah, bulan Agustus
2018 karena nyeri perut,pusing, dan lemah badan
c. Riwayat trauma (kapan/alasan) : Tidak pernah
d. Riwayat operasi (kapan/alasan) : Tidak pernah
e. Riwayat tranfusi darah (kapan/alasan) : Agustus 2018,dirawat selama 5 hari, dilakukan transfusi PRC 2 kantong
g. Riwayat alergi (Makanan/obat) : Tidak ada
h. Riwayat indikasi (obat/rokok/alkohol) : Merokok pada saat umur  19 tahun
i. Kebiasaan spesifik (Makanan/minuman) : Klien paling senang makan tinutuan

C. Riwayat Keluarga
1. Riwayat penyakit menular : Tidak ada
 2. Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada
3. Pengaruh lingkungan psikososial serumah : Baik, hubungan psikososial klien dengan anaknya serta tetangga sekitar
rumah berlangsung baik, tetangga saling menolong jika klien mengalami kesulitan.

Genogram
Ket : Klien

Laki-laki

Meninggal

D. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat haid
a. Menarghe : 15 tahun
b. Siklus haid : Teratur setiap 30 hari
c. Durasi haid : 5 hari
d. Perlangsungan haid
- Dismenore : Ada, setiap menjelang dan selama haid.
- Olimenore : Tidak ada
- Oligomenore : Tidak ada
- menorarghia : Tidak ada
- Amenore : Tidak ada
2. Riwayat Obstetric
a. Kehamilan, persalinan dan nifas lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Ke Tahun Umur Jenis Penolong Perlangsungan BB Keadaan Perlangsungan Lama menyusui
Pers Bayi Ibu/Bayi
1 1971 47 thn Norma Bidan Normal 3000 Baik Normal (42 2 Tahun
l Gram hari)

b. Riwayat Ginekologi : Tidak pernah menderita mioma atua kista sebelumnya.

c. Riwayat Keluarga berencana : Sejak melahirkan, klien tidak memakai alat kontrasepsi
E. Riwayat Aktivitas Sehari hari
1). Kebutuhan Nutrisi :
a. Pola makan ibu : Teratur setiap pagi, siang, malam.

b. Frekuensi makan : 3x sehari porsi tidak habis

c. Kebutuhan Minum/cairan : Sehari 500-700 cc

 Setelah MRS/Operasi
1. Komsumsi perhari makanan sumber
a. Karbohidrat : Nasi atau bubur
b. Protein : Daging, ikan, putih telur
c. Lemak : Ikan, kuning telur.
d. Besi/asam folat : Sayur, daging, ikan.
e. Kalsium : Daging, ikan
f. Iodine : Garam
2. Nafsu Makan : Berkurang
3. Masalah dengan gigi/mengunyah : Tidak ada
4. Makanan yang disenangi : Buah
5. Makanan yang dipantang : durian, mangga
6. Kebutuhan minum/cairan :
7. Perubahan lain : Tidak ada

2). Kebutuhan Eliminasi

Kebiasan
1. Frekuensi BAK : 5-6x setiap hari
2. Warna/Bau khas : Warna kuning,bau khas kencing (amoniak)
3. Gangguan eliminasi BAK : Tidak ada
4. Frekuensi BAB : 1x/hari
5. Warna/Konsistensi : Kuning, konsistensi lembek
6. gangguan Eliminasi : Tidak ada

Setelah Masuk Rumah Sakit/Operasi

1. Poliuri : Tidak ada
2. Inkontinensia urin : Tidak ada
3. Dysuri : Tidak ada
4. Hemoroid : Tidak ada
5. Keadaan kandung kencing : Normal tidak ada distensi, terpasang keteter produksi urin 150-200 cc/jam warna kuning.
6. Perubahan lain : Tidak ada

3).Kebutuhan Kebersihan diri :

Kebiasaan :
1. Kebersihan rambut : Bersih, keramas setiap 2 hari sekali
2. kebersihan badan : Bersih, mandi sehari 2 kali
3. Kebersihan gigi/mulut : gigi dan mulut bersih, klien menyikat gigi 2 kali sehari
4. Kebersihan genetalia/anus : Genitalia dan anus selalu dibersihkan setiap habis BAK/BAB
5. Kebersihan kuku tangan,kaki : kuku tangan dan kaki bersih, dipotong setiap kali sudah panjang.
6. Kebersihan pakaian : Pakaian bersih dan rapi
 Perubahan setelah MRS/Operasi
Selama di Rumah Sakit kebutuhan personal hygiene klien dibantu keluarga, washlap dan sikat gigi dilakukan sehari 2 kali ditempat
tidur, keramas 3 hari sekali di tempat tidur, kuku tangan dan kaki bersih dan pendek.

4) Kebutuhan Istirahat/Tidur
Kebiasaan
1. Istirahat/tidur siang : 1 jam
2. Istirahat /tidur malam : 5-6 jam
3. Pekerjaan RT dilakukan : Normal
4. Merawat anak dilakukan : Tidak ada
Setelah MRS/Operasi
1. Perubahan : Tidur hanya 3-4 jam sehari, sering terbangun karena nyeri perut
2. Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat : Keluarga membantu klien untuk beristirahat dengan cara memberi
sapuan lembut di daerah punggung setiap klien terbangun tidur karena nyeri.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan ibu : Baik, sesuai usia.
2. Kesadaran : Compos mentis, GCS = E4M6V5
3. Tinggi badan/BB : 136 cm / 41 kg
4. Tanda vital : TD 130/70 mmHg Nadi 88 x/mnt Suhu 36,6 oC Respirasi 20 x/mnt
5. Kepala dan rambut
a. Keadaan rambut : warna rambut putih, penyebaran merata, tidak ada alopesia.
b. Kebersihan rambut : bersih, kulit kepala bersih
6. Wajah/Muka
a. Edema wajah/muka : normal, tidak ada edema,
b. Ekspresi Wajah : tenang, sesekali tampak meringis jika nyeri timbul
7. Mata
a. Kebersihan : bersih, tidak ada sekret.
b. Konjungtiva : tampak anemis
c. Sklera : Tidak icterus
8.Hidung
a. Kesimetrisan : simetris,
b. Sekret hidung : Tidak ada
9.Mulut
a. Mukosa bibir : kering, pecah-pecah
b. Lidah : bersih tidak ada beslag
c. Karies : ada di beberapa gigi.
10. Inspeksi Telinga
a. Kebersihan telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada otore
b. Sekret : Tidak ada
c. Keadaan telinga luar : bersih
11. Leher
 a. Pembesaran kelenjar gondok : tidak ada,
b. Pembesaran vena jugularis : tidak ada
c. Pembesaran arteri karotis : tidak ada
12. Dada/Perut
a. Payudara
- Kesimetrisan buah dada : simetriskiri kanan
- Bentuk buah dada : normal,
- Ukuran buah dada : kecil,
- Kesimetrisan puting : simetris kiri dan kanan
- Retraksi puting : tidak ada
- Nyeri tekan : tidak ada
b. Jantung
- Ictus kordis : teraba
- Bunyi tambahan : tidak ada bunyi tambahan
c. Paru
- Bunyi pernafasan : vesikuler
- Bunyi tambahan : tidak ada wheezing, tidak ada ronchi
d. Abdomen
- Pembesaran : tidak ada
- Bentuk : normal, datar lemas
- Massa : tidak ada, Nyeri tekan Ya (Abdomen bagian bawah) Konsistensi -, Batas pinggir -
- Striae : tidak ada
- Dilatasi vena : tidak ada

13. Panggul/Vagina/Serviks
a. Dengan inspekulo
- Keadaan dinding vagina : Tidak dikaji
- Prolaps uterus : Tidak ada
- Keadaan serviks : Tidak dikaji
- PQRST : P = Nyeri Ca Serviks
Q = Seperti ditusuk-tusuk
R = Nyeri perut menyebar sampai pinggul dan uluhati
S = 8 (1-10)
T = Hilang-timbul saat beraktifitas  5 menit
14. Genetalia
- Kebersihan : Besih
- Flour/albus : sedikit warna kekuning-kuningan
- Varises : Tidak ada
- Kondilomata : Tidak ada
15. Pemeriksaan rektal
- Massa antara rektum/vagina : Tidak ada
- Lesi antara rectum/vagina ; Tidak ada
16. Tungkai bawah
- Kesimetrisan : simetris kiri kanan
- Edema pretibial : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
17. Pemeriksaan laboratorium ( hasil, Tanggal)
1. EKG tgl 02 Agustus 2018
Hasil sinus takikardi 105 x/menit
2. Rontgen Thorax tgl 02 Juli 2018
Hasil normal
3. Patologi Anatomi tgl 04 Juli 2018
Hasil : keratinizing Squamous Cell Carcinoma Cervix
4. CT scan Pelvis Kontras tgl 25 Juli 2018
Hasil : massa padat jaringan lunak dengan karakteristik maligna di regio cervix dengan perluasan ke 1/3 distal vagina,
limfadenopathy multipel karakteristik maligna di regio parailiaka bilateral, inguinal kanan, nodul relatif padat di segmen
4B hepar/metastasis.
5. Laboratorium tgl 3 September 2018
Parameter Nilai Rujukan Satuan Hasil Graph
HEMATOLOGI
Leukosit 4,0 – 10,0 10 3/uL 22,4 103/uL ( )*
Eritrosit 4,70-6,10 10 6/uL 3,70 106/uL *( )
Hemoglobin 12,0-16,0 g/dL 10,4 g/dL *( )
Hematokrit 37,0-47,0 % 30,2 % *( )
Trombosit 150-450 10 3/uL 341 103/uL (*)
MCH 27,0-35,0 pg 28,1 pg (*)
MCHC 30,0-40,0 g/dL 31,5 g/dL (*)
01 Eosinofil 1-5 % 1 % (*)
02 Basofil 0-1 % 0 % (*)
03 Netrofil Batang 2-8 % 12 % ( )*
04 Netrofil Segmen 50-70 % 69 % (*)
05 Limfosit 20-40 % 13 % *( )
06 Monosit 2-8 % 5 % (*)
MCV 80,0-100,0 fL 81,7 fL (*)
KIMIA KLINIK
Ureum Darah 10-40 mg/dL 122 mg/dL ( )*
Creatinin Darah 0,5-1,5 mg/dL 8,3 mg/dL ( )*
Chlorida Darah 98,0-109,0 mEq/L 93,6 mEq/L *( )
Kalium Darah 3,50-5,30 mEq/L 5,67 mEq/L ( )*
 Natrium Darah 135-153 mEq/L 127 mEq/L *( )
HEMOSTASIS
PT @ Detik
Pasien 12,0-16,0 detik 16,6 detik ( )*
Control 11,0-16,0 detik 14,4 detik (*)
@INR
Pasien 0,80-1,30 detik 1,30 detik (*)
Control 0,80-1,30 detik 1,09 detik (*)
APTT
Pasien 27,0-39,0 detik 36,3 detik (*)
Control 25,0-39,0 detik 37,3 detik (*)

G. DATA PSIKOLOGI/SOSIOLOGIS
1. Reaksi emosional setelah diagnosa penyakit diketahui
a. Respon ibu : Klien pasrah, menerima penyakitnya
b. respon suami : Tidak ada
c. Respon anak : Pasrah, sudah berusaha ,membawa klien berobatke Rumah Sakit
d. Jenis pertolongan yang diinginkan : Penanganan nyeri, operasi jika diperlukan.
2. Peranan ibu dalam keluarga
a. pengambilan keputusan : Ibu & anak
b. Konsultasi kesehatan : Rumah Sakit
c. Penentuan diet dan makanan pantang : Tidak ada
d. Lain-lain : Tidak ada

H. DATA SPIRITUAL
1. Usaha ibu berdoa terhadap penyakinya : Klien senantiasa berdoa memohon kesembuhan jika masih bisa
2. Pantangan keyakinan ibu selama di RS : Tidak ada
3. keharusan menurut Keyakinan ibu selama di RS : Tidak ada

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronik b/d nekrosis pada jaringan yang mengakibatkan kangker serviks
2. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan
3. Gangguan citra tubuh b/d keputihan dan bau busuk
4. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d anemia