RESUME PASIEN

(24 Desember 2018)

1. INISIAL : Nn. D
2. JENIS KELAMIN : Perempuan
3. USIA : 15 tahun
4. DIAGNOSA MEDIK : DHF
PENGKAJIAN
 ALASAN MASUK RS
Klien datang k RS dengan keluhan demam seja hari kamis sore hingga sekarang (± 4
hari), mual muntah 3 kali, BAB (-), mimisan (-)
 KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan demam sejak 4 hari yang lalu, dan terasa lemah, mual (+), muntah
3 kali
 RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes
melitus.
 HASIL PEMERIKSAAN FISIK & TTV
Kesadaran: Compos mentis
GSC : 15, E: 4, V: 5, M: 6
TTV : TD 110/80 mmHg, Nadi 76 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36,50C
- Mata : Pupil isokor, ukuran pupil kanan/kiri: 3mm/3mm, dan bentuk mata normal.
- Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)
- Thorak : Bentuk dada simetris, batuk (-), pola nafas regular, tidak ada retraksi otot
bantu nafas
- Kardiovaskular : S1-S2 reguler, nyeri dada (-), irama jantung reguler
- Abdomen : Supel, Bising usus 10x/menit, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : Akral hangat, edem (-), CRT < 2 detik.
 HASIL LABORATORIUM
- WBC 1,9 x 103/uL (4,00-10,00)
- RBC 6,45 x 106/uL (4,00-5,50)
- PLT 65 x 103/uL (100-300)
- PCT 0,063 % (0,108-0,282)
5. TERAPI MEDIKASI
- IVFD Ringer Laktat 19 tpm
- Inj. Paracetamol 500 mg IV k/p