LAPORAN

INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 1 : KEPATUHAN DOKTER DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

DENGAN S-BAR

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ...................................................................................

Konsultasi dokter umum kepada spesialis dengan

No Tanggal No. RM metode S-BAR
Ya Tidak

Penanggung Jawab Data : ..........................................................................................

1
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 2 : ANGKA DEKUBITUS

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Dekubitus

No Tanggal No. RM (Nama, umur, Diagnosa Ket
Ya Tidak
jenis kelamin)

Penanggung Jawab Data : ..........................................................................................

2
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 3 : KEPATUHAN PERAWAT DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI

EFEKTIF DENGAN S-BAR

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Konsultasi Perawat kepada dokter dengan metode

No Tanggal No. RM S-BAR
Ya Tidak

Penanggung Jawab Data :

3
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 4 : KEPATUHAN BIDAN DALAM MELAKSANAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

DENGAN S-BAR

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Konsultasi Bidan kepada dokter dengan metode

No Tanggal No. RM S-BAR
Ya Tidak

Penanggung Jawab Data : ..........................................................................................

4
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 5 : KEMATIAN PASIEN < 24 JAM DI IGD

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Waktu
Jam Jam Tenggang
Identitas Pasien
Pasien Pasien pasien
No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Diagnosa
Masuk Meninggal datang
Jenis Kelamin)
IGD Di IGD sampai
meninggal

Penanggung Jawab Data : .............................................................................................

5
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 6 : PELAKSANAAN TRIAGE DI IGD

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Paien Triage

No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Diagnosa Masuk
Jenis kelamin) Hijau Kuning Merah

Penanggung Jawab Data : ..........................................................................................

6
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 7 : RESPONTIME PELAYANAN DOKTER < 5’

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jam
Jam Tenggang
Identitas Pasien Pasien
Pasien Waktu
No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Diagnosa Diperiksa
Masuk Pelayanan
Jenis Kelamin) oleh
IGD dokter
dokter

Penanggung Jawab Data : .............................................................................................

7
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 8 : WAKTU TUNGGU DI RAWAT JALAN POLI SPESIALIS

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jam pasien Jam pasien

Identitas Pasien
datang/ diperiksa di Waktu
No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Diagnosa
mendaftar di Poli Tenggang
Jenis Kelamin)
Poli Spesialis Spesialis

Penanggung Jawab Data : .............................................................................................

8
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 9 : PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SC

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
No Tanggal No. RM Status Kehamilan Status Persalinan
(Nama, Umur)

Penanggung Jawab Data :............................................................................................

9
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 10 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA EKLAMSIA

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Status Status Penyebab

No Tanggal No. RM
(Nama,Umur) Kehamilan Persalinan Kematian

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

10
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 11 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA PERDARAHAN

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Status Status Penyebab

No Tanggal No. RM
(Nama,Umur) Kehamilan Persalinan Kematian

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

11
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 12 : ANGKA KEMATIAN IBU KARENA SEPSIS

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Status Status Penyebab

No Tanggal No. RM
(Nama,Umur) Kehamilan Persalinan Kematian

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

12
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 13 : RESPONTIME PELAYANAN OBSGYN CITO < 1 JAM

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Jam Pasien Jam Pasien Waktu

No Tanggal No. RM
(Nama, Umur) Datang Dilayani Tenggang

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

13
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 14: RESPONTIME PELAYANAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT<1 JAM

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jam ditegakkanya
Jam
Identitas Pasien diagosa pasien Waktu
No Tanggal No. RM selesai
(Nama, Umur) dengan persalinan tenggang
persalinan
penyulit

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

14
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 15 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN SC EFEKTIF < 24 JAM

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jam
ditegakkannya Jam
Identitas Pasien Status Waktu
No Tanggal No. RM diagnosa pasien dilakukannya
(Nama, Umur) Kehamilan tenggang
persalinan SC elektif
dengan SC

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

15
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 16 : WAKTU TUNGGU OPERASI EFEKTIF < 24 JAM

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas
Jam
Pasien Jam
Ditegakannya Waktu
No Tanggal No. RM (Nama, Diagnosa dilakukannya
pasien perlu tenggang
Umur, Jenis Operasi
Operasi
Kelamin)

Penanggung Jawab Data : ................................................................................................

16
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 17 : PENGISIAN MARKING SITE BEDAH

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
Jenis
No Tanggal No. RM (nama, Umur, Diagnosa Jenis Operasi
Penandaan
Jenis Kelamin)

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

17
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 18 : KEJADIAN KEMATIAN DI MEJA OPERASI

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
Penyebab
No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Jenis Diagnosa Jenis Operasi
Kematian
Kelamin)

Penanggung Jawab Data :.........................................................................................

18
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 19 : INSIDEN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA TUBUH PASIEN

SETELAH OPERASI

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Tertinggalnya Benda

Pasien Asing didalam tubuh
Jenis
No Tanggal No. RM (Nama, Diagnosa pasien setelah operasi Ket
Operasi
Umur, jenis
Kelamin) Ya Tidak

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

19
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 20 : KOMPLIKASI ANASTHESI KARENA OVERDOSIS, REAKSI ANASTHESI

DAN SALAH PENEMPATAN ANASTHESI ENDOTRACHEALTUBE

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas
Pasien
Jenis Jenis
No Tanggal No. RM (Nama, Umur, Diagnosa Komplikasi
Operasi Anasthesi
Jenis
Kelamin)

Penanggung Jawab Data :.........................................................................................

20
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 21 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
Lokasi
No Tanggal No. RM (Nama,umur,jenis Diagnosa Jenis Operasi
Operasi
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ..........................................................................................

21
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 22 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH ORANG

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (Nama,umur,jenis Diagnosa Jenis Operasi
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ................................................................................................

22
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 23 : TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH TINDAKAN

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
No Tanggal No. RM Diagnosa Jenis Operasi
(nama,umur,jenis kelamin)

Penanggung Jawab Data : .............................................................................................

23
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 24 : KEJADIAN PULANG PAKSA

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Status Pasien

No Tanggal No. RM (nama, umur, jenis Diagnosa Pulang/
kelamin) Keluar RS

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

24
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 25 : RATA-RATA PASIEN KEMBALI KE PERAWATAN INTENSIF DENGAN

KASUS YANG SAMA< 72 JAM

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Tanggal / Identitas Pasien Tanggal/

No Jam No. RM (nama, umur, jenis Diagnosa Jam Keterangan
Masuk kelamin) Keluar

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

25
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 26 : TERLAYANINYA PASIEN MASUK HCU

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Jam Pesan Jam

No Tanggal (Nama, Umur, Jenis Diagnosa Kamar Masuk Keterangan
Kelamin) HCU HCU

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

26
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 27 : KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 GR- 2500 GR

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
No Tanggal No. RM BB Bayi Status bayi
(nama, umur, jenis kelamin)

Penanggung Jawab Data : ................................................................................................

27
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 28 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI <15 MENIT

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jam Obat
Jam Masuk
No Tanggal No. RM Jenis Obat Diserahkan Masa Tenggang
Resep
ke Pasien

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

28
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 29 : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN < 30 MENIT

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jam Obat
Jam Masuk Masa
No Tanggal No. RM Jenis Obat Diserahkan
Resep Tenggang
ke Pasien

Penanggung Jawab Data : ................................................................................................

29
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 30 :TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Kesalahan Pembaerian

No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Obat
kelamin) Nama Obat Dosis

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

30
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 31 : TIDAK ADANYA KESALAHAN PEMBERIAN HASIL PEMERIKSAAN

LABOATURIUM

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jam Petugas Jam Petugas Petugas

Jenis
No Tanggal No. RM Diambil Pengambil Penyerahan Penyerahan Penerima
Pemeriksaan
Sampel Sampel Hasil Lab Sampel Hasil Lab

Penanggung Jawab Data :..................................................................................................

31
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IAMUP 32 : TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN DIET

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Waktu
No Tanggal No. RM Nama Pasien Diagnosa Umur Jenis Diet Ket
Pemberian

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

32
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 33 : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Waktu
No Tanggal No. RM Nama Pasien Diagnosa Umur Jenis Diet Keterangan
Pemberian

Penanggung Jawab Data :..................................................................................................

33
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 34 : SISA MAKANAN TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jenis Waktu
No Tanggal No. RM Nama Pasien Diagnosa Umur Keterangan
Diet Pemberian

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

34
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 35 : COST RECOVERY

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jumlah Efiesiensi
No Tanggal No. RM Tarif biaya Keterangan
pasien biaya

Penanggung Jawab Data : ................................................................................................

35
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 36 : KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN HD SESUAI KESEPAKATAN WAKTU

(DIBAWAH TGL 5) :

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

No Tanggal Nama Karyawan Pekerjaan Jabatan Gaji Pokok Intensif

Penanggung Jawab Data : ................................................................................................

36
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 37 : TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT

KECACATAN/ KEMATIAN

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Alasan pasien jatuh Akibat
kelamin)

Penanggung Jawab Data :..................................................................................................

37
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 38 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG IDENTITAS

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Pemasangan gelang
Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Resiko
kelamin) Identitas Alergi
jatuh

Penanggung Jawab Data :.........................................................................................

38
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 39 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG RESIKO JATUH

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien Pemasangan Gelang

No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Resiko Jatuh
kelamin)

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

39
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 40 : ANGKA KEPATUHAN PEMASANGAN GELANG ALERGI

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas Pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Pemasangan Gelang
kelamin)
Alergi

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

40
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 41 : ANGKA KEPATUHAN PELAKSANAAN ASSESMENT RESIKO JATUH

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Identitas pasien
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa Kesadaran Kekuatan otot Ket
kelamin)

Penanggung Jawab Data : ................................................................................................

41
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 42 : INSIDEN KESALAHAN TRANSFUSI

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................
BULAN : ..................................................................................
Identitas Pasien Jenis Darah
Gol
No Tanggal No. RM (nama,umur,jenis Diagnosa yang Efek
Darah
kelamin) dibutuhkan

Penanggung Jawab Data :...............................................................................................

42
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 43 :TERSEDIANYA APD DI SETIAP RUANGAN

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

No Tanggal Jenis APD Jumlah Status

Penanggung Jawab Data : ................................................................................................

43
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 44 : PENYAKIT TREN TERBESAR RUMAH SAKIT (DHF)

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

No Tanggal Nam Pasien Tgl Tgl

Ket
No RM Umur Alamat Masuk Keluar DPJP

Penanggung Jawab Data :..................................................................................................

44
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 45 : : PELAKSANA EKSPERTISI LAYANAN RADIOLOGI

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Jenis Dibaca Tifdak

No Tanggal Nam Pasien No RM Pemeriksaan Dokter Dibaca Doter
Ket
Radiologi Spesialis Spesialis
Radiologi Radiologi

Penanggung Jawab Data :……………………………………………………………

45
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 46 : PEMANFAATAN ALAT CT SCAN DALAM PROSES PENEGAKAN DIAGNOSA

PASIEN YANG DILAKSANAKAN DI SUB INSTANSI

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Unit /Dokter Pemanfaatan

No Tanggal Nam Pasien No RM Yang Membuat Kesesuain
Ket
Diagnosa Permintaan Ct Indikasi
Scan (Ya /Tidak)

Penanggung Jawab Data :……………………………………………………………

46
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 47 : OBAT HIGHT ALERT OLEH FARMASI

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

No Tanggal Nam Ruangan Jumlah obat hight alert yang Nama obat hight akert
Ket
diberikan label sesuai yang tidak diberikan
standart label KNC

Penanggung Jawab Data :……………………………………………………………

47
 LAPORAN
INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN (IMUP)

IMUP 48 : KECEPATAN WAKTU PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TAGIHAN

PASIEN RAWAT INAP

RUANG/INSTALASI : ...................................................................................

BULAN : ..................................................................................

Tanggal Waktu
No. RM Waktu pemberirtahuan tagihan
No pasien Nama pasien Ket
selesai
pulag

Penanggung Jawab Data :……………………………………………………………

48