RUMAH SAKIT UMUM ISLAM RM.

01
MADINAH KASEMBON
IDENTIFIKASI PASIEN
NAMA : L NO. REKAM MEDIK :

TANGGAL LAHIR : P
 RUMAH SAKIT UMUM ISLAM RM. 01
MADINAH KASEMBON
IDENTIFIKASI PASIEN
NAMA : L NO. REKAM MEDIK :

TANGGAL LAHIR : P

Nama Pasien :  Laki-Laki

Tempat/Tgl Lahir :  Perempuan
Kewarganegaraan :  WNI  WNA
Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda 4. Duda

Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6.Konghuchu

Pendidikan : .................................................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................................................

Alamat : Dusun/Kampung/Jl .............................................................. RT ...... RW .........................

Kelurahan/Desa ........................................Kecamatan ........................................................

Kabupaten/Kotamadya ...................................... Provinsi .......................................

Telp/HP .................................................................................................................