PEDOMAN KERJA

KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Jl. Raya Sukosari No: 32 Kasembon Malang
Telp. (0354) 328144 Fax. 326688
 LEMBAR PENGESAHAN
PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU

Dipersiapkan dan disusun oleh:

Ketua Komite Mutu

dr. Sayyidah Mirfat, MMRS

19870411.201110.02.052

Disetujui oleh :

Yusuf Aditya Rachman,SE.Ak,MM

19860224.200905.01.016

Ditetapkan oleh :
Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon

dr. Bambang Sarwono, Sp. Rad

19520419.202007.01.058

2
 Jln.Raya Sukosari no.32,
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM Kasembon Malang, 65393
MADINAH Telp.(0354)326688 Fax.(0354)328144
Email.rsuimadinah@yahoo.com
KASEMBON
‫بسماللهالرحمنالرحيم‬

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Nomor : 03/PED/PMKP/DIR/RSUIM/VI/2022

TENTANG
PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU

DENGAN RAHMAT ALLOH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum
Islam Madinah Kasembon dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya peraturan Direktur Rumah Sakit
Umum Islam Madinah Kasembon sebagai landasan
bagi penyelenggaraan Komite Mutu di Rumah
Sakit Umum Islam Madinah Kasembon;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

ISLAM MADINAH KASEMBON TENTANG
PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU RUMAH
SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
Kedua : Pedoman yang dimaksud pada diktum pertama
sebagaimana terlampir dalam lampiran Peraturan ini

Ketiga : Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit Umum

Islam Madinah Kasembon harus dibahas sekurang-
 kurangnya setiap 1 (satu) tahun sekali dan apabila
diperlukan, dapat dilakukan perubahan sesuai dengan
perkembangan yang ada.

Keempat : Pedoman Kerja Komite Mutu Rumah Sakit Umum

Islam Madinah Kasembon digunakan sebagaimana
pelaksanaan kerja Komite Mutu Rumah Sakit Umum
Islam Madinah Kasembon.

Kelima : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 25 Juni 2022
Direktur Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon

dr. Bambang Sarwono, Sp. Rad

NIP: 19520419.202007.01.058
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH
KASEMBON
NOMOR:
03/PED/PMKP/DIR/RSUIM/VI/2022
TENTANG
PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU

PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 BATASAN
Komite Mutu disusun agar dapat mencapai visi, misi dan tujuan dari
penyelenggaraan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). PMKP dibentuk
berdasarkan kaidah organisasi yang miskin struktur dan kaya fungsi dan dapat
menyelenggarakan tugas, wewenang dan tanggung jawab secara efektif dan efisien. Efektif
dimaksud agar sumber daya yang ada di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya dapat dimanfaatkan secara optimal.

1.2 TUGAS POKOK

Meningkatkan mutu layanan rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya melalui peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya, yang dilaksanakan oleh semua departemen / unit di rumah
sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, meliputi kualitas pelayanan, manajemen
risiko, clinical governance, serta kesehatan dan keselamatan kerja.

1.3 LATAR BELAKANG

Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.Tujuan
pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap
penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal sebagai
salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan
upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
 Semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit
maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon secara bertahap
perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon dapat seperti yang diharapkan maka perlu
Komite Mutu Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon.
 BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

2.1. Gambaran Umum Rumah Sakit

Kecamatan Kasembon merupakan daerah kecamatan yang berada diujung

Barat kabupaten Malang, yang dikategorikan sebagai daerah “ terpencil “ jauh dari
pusat ibukota Malang ± 60 Km, dari ibukota kabupaten Kepanjen ± 80 Km.
Bagaikan lahan tidur kurang dijamah kurang diperhatikan dan dianak tirikan oleh
pemerintah daerah, bahkan banyak yang menganggap Kasembon adalah tempat “
pembuangan “. Anemo tersebut tidak benar bahkan salah besar, sebab secara
geografis Kasembon terletak pada persimpangan dari tiga kabupaen diantaranya
kabupaten Malang, Kediri dan kabupaten Jombang, dengan kota Kediri dan kota
Jombang pun jarak tempuhnya tidak lebih dari setengan jam perjalanan. Dalam hal
perekonomian masyarakat Kasembon cenderung untuk membelanjakan uangnya ke
kedua kota tersebut, demikian juga dalam bidang kesehatan yang kurang lebih 90%
masyarakat Kasembon akan berobat ke kabupaten Kediri maupun ke kabupaten
Jombang.

Sampai saat ini belum ada dokter pemerintah yang bertahan lama untuk
tinggal di kota kecamatan Kasembon, mereka rata- rata berpendapat Kasembon
kurang berpotensi, jumlah penduduk kecil ditambah strata pendapatan perkapita
juga dibawah rata rata serta jauh dari keramaian kota, padahal kalau kita bisa
mengambil potensi Kasembon baik dari segi ekonomi, pertanian, pariwisata dan
kesehatan bukan hal yang mustahil untuk bisa berhasil, apalagi baru - baru ini telah
dibuka dan diresmikan tempat wisata air “ Arung Jeram “ diseputaran sungai yang
melintas di kecamatan Kasembon.

Masyarakat Kasembon selama ini cenderung berkiblat ke Kediri dan

Jombang dengan adanya potensi yang bisa digali dari berbagai aspek di Kasembon
sendiri tidak menutup kemungkinan masyarakat Kabupaten Kediri dan Jombang
akan berdatangan dan berkiblat ke Kabupaten Malang kususnya Kasembon,
kedepan kita berharap dengan kekuatan kita sendiri dan dukungan penuh dari
pemerintah daerah secara pelan tapi pasti Kasembon akan bisa bersaing bahkan
lebih maju disbanding dengan kota kecamatan lain di wilayah kabupaten Malang.
 Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon dibangun dari semangat yang
kuat, karena melihat kenyataan dimana masyarakat setempat dan sekitarnya butuh
dan perlu pelayanan kesehatan secara tepat dan tepat. Selama ini, jika mereka mau
berobat harus menempuh jarak puluhan kilometer, ke wilayah kota Batu, Malang,
Pare, Kediri dan Jombang, sering kejadian pasien meninggal duluan sebelum sampai
Rumah Sakit yang dituju.

Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon kabupaten Malang merupakan

satu satunya Rumah Sakit swasta perorangan yang berdiri sejak tahun 2003 dengan
ijin penyelenggaraan sementara balai Pengobatan yang berada dibawah naungan
Yayasan Al Madinah Kasembon namun sejak tanggal 20 Juli 2007 status Balai
Pengobatan tersebut telah berubah menjadi “ Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon “ sesuai dengan keputusan Kepala Dinas Propinsi Jawa Timur no :
442.1 / 3721 / III.4 / 2007.
 BAB III

VISI, MISI, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT

3.1. VISI.

Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon memiliki visi :

Terwujudnya Pelayanan Kesehatan yang Profesional, Berkualitas dan Islami

dengan Mengutamakan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai Perwujudan Iman dan
Ibadah Kepada Allah SWT

3.2. MISI.

Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon memiliki misi :

1. Meningkatkan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien serta Seluruh Lapisan

Masyarakat
2. Mendayagunakan Sumber Daya Rumah Sakit yang Profesional, Berkualitas dan Islami
sebagai Upaya Pelayanan Kepada Masyarakat
3. Mengelola Rumah Sakit dengan Prinsip Sosial Ekonomi secara Efektif dan Efisien
3.3 Nilai :

1.Mandiri

2.Akhlak Mulia

3.Dedikasi Tinggi

4.Integritas

5.Nuansa Islami

6.Amanah

7.Harmoni

Motto :

Kesembuhan Datang Dari Alloh Swt, Kepuasan Pasien Menjadi Kebanggan Kami.

3.4 Tujuan
Guna mewujudkan Misi tersebut, terdapat tujuan yang akan dicapai oleh Rumah
Sakit Umum Islam Madinah Kasembon , yaitu :
1. Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon mampu memberikan pelayanan
prima dalam bidang kesehatan untuk semua lapisan masyarakat
2. Meningkatkan dan melengkapi pelayanan dan peralatan penunjang medik
canggih agar sesuai dengan perkembangan IPTEK sehingga menjadi rujukan
bagi rumah sakit dan institusi sekitarnya.
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

4.1 BAGAN ORGANISASI

DIREKTUR

SPI
KEROHANIAN

KOMITE MEDIS

PANITIA ETIK

KOMITE PMKP
BIDANG PELAYANAN MEDIK DAN BIDANG PENUNJANG BAGIAN ADMINISTRASI UMUM DAN
KEPERAWATAN KEUANGAN
TIM PKRS

KOMITE PPIRS SUB BAG KEUANGAN SUB BAG UMUM

Instalasi Gawat Darurat Unit Perawatan Intensif Instalasi Farmasi Unit Radiologi

KOMITE Instalasi Rawat Jalan Unit Kamar Bedah Unit Laboratorium Unit Gizi
KEPERAWATAN Kasir RI dan RJ Casemix center Pengadaan Driver Humas SIM RS security

Unit Pemulasan Jenazah Instalasi Rawat Inap Unit RM UPS

KOMITE PK3
SUB BAG ADMINISTRASI
Unit Kamar Bersalin Unit Kamar Steril
PANITIA RM
dan Laundry
DIKLAT SDM
PANITIA FARMASI
DAN TERAPI

KSM

TIM PONEK

TIM TB-DOT

TIM HIV

11
4.2 KETERANGAN GAMBAR
A. UNIT STRUKTURAL
1. DIREKTUR
1. Direktur mempunyai tugas memimpin, mengkoordinasikan dan
mengendalikan seluruh kegiatan Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon.
2. Dalam melaksakana tugas sebagimana diatur pada ayat ( 1) direktur
mempunyai tugas sebagai administrator dalam membuat kebijakan,
mengkoordinasikan pelayanan, melaksanakan pengembangan staf medis,
melaksakan pengawasan terhadap penerapan standar profesi / standart
pelayan medis termasuk menangani masalah mediko legal.
3. Direktur Bertanggung jawab langsung kepada Ketua Pengurus Yayasan Al.
madinah
2.BAGIAN ADMINISTRASI UMUM DAN KEUANGAN
1. Bagian administrasi umum dan keuangan mempunyai tugas meyelenggarakan
sebagaian tugas dari direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembonyang meliputi urusan umum dan perencanaan, kepegawaian dan
keuangan.
2. Dalam Melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat ( 1) bagian
administrasi umum dan keuanganmempunyai fungsi:
1) Pengelolaan administrasi umum;
2) Pengelolaan administrasi kepegawaian;
3) Pengelolaan administrasi perlengkapan;
4) Pengelolaan administrasi keuangan;
5) Penyusunan rencana anggaran, program dan kegiatan ketatausahaan;
6) Pengelolaan administrasi aset;
7) Pengelolaan urusan protokol;
8) Pengelolaan urusan rumah tangga , surat menyurat, dan kearsipan;
9) Pembinaan hukum, organisasi, kelembagaan dan ketatalaksanaan;
10) Pelaksanaan evaluasi penyusunan laporan;
11) Pelaksanaan tugas-tugas kedinasan lain yang diberikan oleh direktur.

12
 3.1 SUB.BAGIAN UMUM
Sub bagian umum mempunyai tugas:
1. Melaksanakan pengelolaan administrasi surat menyurat, pengarsipan dan
pelayanan urusan rumah tanggaan.
2. Melakukan urusan kebersihan dan keamanan rumah sakit.
3. Melaksanakan kegiatan keprotokolan.
4. Melaksnakan pembinaan hukum, organisasi/kelembagaan dan ketelaksaan.
5. Menyusun perencanaan program dan kegiatan.
6. Menyusun rencana kebutuhan barang dan rencana kebutuhan pemeliharaan
barang Rumah Sakit.
7. Mengupayakan pengamanan terhadap barang milik Rumah Sakit.
8. Memantau kondisi fisik barang inventaris.
9. Menghimpun dan mengelola data perlengkapan barang inventaris Rumah
Sakit.
10. Menyelengarakan penghapusan barang milik Rumah Sakit.
11. Melaksanakan evaluasi dan menyusun laporan.
12. Melaksanakan tugas-tugas kedinasan lain yang diberikan oleh kepala bagian
administrasi umum dan keuangan.
13. Bertanggung jawab langsung kepada bagian administrasi umum dan
keuangan
3.2. SUB BAGIAN ADMINISTRASI
Sub bagian administrasi mempunyai tugas :
1. Melaksanakan pengelolaan administrasi yang meliputi mutasi, promosi,
kenaikan pangkat dan gaji, reward dan punishment, pengangkatan,
pemberhentian serta hal lain yang berkaitan dengan kepegawaian.
2. Menyusun rencana pengembangan kompetensi pegawai melalui pendidikan
dan pelatihan serta studi banding.
3. Menyelenggarakan pembinaan terhadap pegawai dalam upaya peningkatan
disiplin pegawai dan kesejahteraan pegawai.
4. Menyusun rencana penambahan pegawai sesuai kebutuhan.
5. Melaksanakan evaluasi dan menyusun laporan.

13
 6. Melaksanakan tugas-tugas kedinasan lain yang diberikan oleh kepala bagian
administrasi umum dan keuangan.
7. Bertanggung jawab langsung kepada bagian administrasi umum dan
keuangan
3.3. SUB BAGIAN KEUANGAN
Sub bagian keuangan mempunyai tugas :
1. Melaksanakan administrasi keuangan dalam hal menyusun rencana anggaran
pendapatan dan belanja.
2. Melaksanakan penyusunan laporan keuangan dalam hal rencana keuangan
anggaran / Rencana Anggaran Bisnis .
3. Mengelola dan melaksanakan urusan pembayaran gaji, tunjangan pegawai dan
hak keuangan pegawai.
4. Melaksanakan evaluasi dan menyusun laporan.
5. Bertanggung jawab langsung kepada bagian administasi dan keuangan
3. BIDANG PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN
1. Bidang pelayanan medik dan keperawatan mempunyai tugas melaksanakan
sebagian tugas dari direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
yang meliputi pelayanan medik dan hubungan masyarakat serta pelayanan
keperawatan.
2. Dalam melaksanakan tugas sebagai mana dimaksud pada ayat (1) , bidang
pelayanan medik dan keperawatan mempunyai fungsi :
1) Pelaksanaan koordinasi rencana kegiatan staf medis fungsional (SMF) dan
instalasi dilingkup kerjanya.
2) Pelaksanaan koordinasi dan usulan kebutuhan sarana dan alat pelayanan medis
dan asuhan keperawatan dilingkup kerjanya.
3) Pelaksanaan pengendalian dan pengawasan kegiatan unit pelayanan fungsional
(UPF) / instalasi dilingkup kerjanya.
4) Pelaksanaan koordinasi pengelolaan pelayanan kebutuhan lahan praktek
pendidikan yang bekerjasama dengan instalasi pendidikan.
5) Pelaksanaan perencanaan dan koordinasi penyusunan standart pelayan medis
dan keperawatan.
6) Pembuatan laporan secara berkala kepada direktur rumah sakit.

14
 7) Pelaksanaan kegiatan kuhumasan rumah sakit.
8) Pelaksanaan evaluasi dan penyusunan laporan.
9) Pelaksanaan tugas-tugas kedinasan lain yang diberikan oleh direktur
4. BIDANG PENUNJANG
1. Bidang penunjang mempunyai tugas melaksanakan sebagian tugas direktur
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon yang meliputi penunjang
medis serta penunjang non medis.
2. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bidang
penunjang mempunyai fungsi :
1) Pelaksanaan koordinasi dan usulan kebutuhan alat, tenaga, srana dan
prasarana penunjang medis dan non medis.
2) Pelaksanaan kegiatan penunjang medis dan non medis yang
berkoordinasi dengan bidang lain.
3) Pemantauan dan pengendalian penggunaan sarana dan prasarana
penunjang medis dan non medis.
4) Pelaksanaan evaluasi dan penyerahan laporan.
5) Pelaksanaan tugas-tugas kedinasan lain yang diberikan oleh direktur.
5. UNIT KERJA
Adalah suatu wadah struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan
memiliki fungsi tertentu sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rumah sakit
baik berfungsi pelayanan maupun pendukung operasional rumah sakit.
Berikut ini Unit Kerja yang ada di Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon:
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Unit Kamar Bedah
5. Unit Perawatan Intensive
6. Unit Pemulasaraan Jenazah
7. Unit Kamar Bersalin
8. Unit Radiologi
9. Unit Laboratorium

15
 10. Instalasi Farmasi
11. Unit Gizi
12. Unit Pemeliharaan Sarana ( UPS)
13. Unit RM
14. Unit Kamar Steril dan Laundry
15. Bagian Pengadaan
16. Bagian Driver
17. Kasir
18. Casemix Center
19. Diklat
20. SDM
21. SIM RS
22. Humas
23. Satpam

B. UNIT NON STRUKTURAL

1. SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL
Satuan pemeriksaan internal adalah kelompok fungsional yang bertugas
membantu direktur dalam melaksanakan pengawas dan pengendalian
internal terhadap pendayagunaan pengelolaan sunber daya Rumah Sakit
Umum Islam Madinah Kasembon
2. KEROHANIAN
Merupakan penyelenggaraan pelayanan kepada pasien yang membantu tentang :
- Attention/ perhatian
- Sustaeneius/ dukungan
- Reconcilling/ pendalaman
- Gunding / bimbingan
- Inner hearting / penyembuhan luka batin
- Prayer / doa
Agar terjadi keseimbangan dalam hidup dan berdampak positif bagi
perjalanan pengobatan penyakitnya.

16
3. KOMITE MEDIS
Komite medik adalah perangkat Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
untuk menerapkan tata kelola klinis ( Clinical Governance ) agar staf medis di
Rumah Sakit Umum Islam Madinah terjaga profesionalisme melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi medis.
4. PANITIA ETIK
Panitia Etik mempunyai tugas memberikan pertimbangan kepada Direktur atas
masalah yang terjadi pada aspek etik dan medikolegal
5. KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Komite Mutu mempunyai tugas membantu direktur untuk memantau ketepatan
dan efektifitas pelayanan yang diberikan oleh staf medis dan keperawatan serta
mengkaji dan memastikan kepatuhan dengan standar prosedur operasional yang
ditetapkan
6. TIM PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS)
Tim PKRS mempunyai tugas membantu direktur untuk mempromosikan
pelayanan rumah sakit yang bersifat kuantif, promotif dan rehabilitative
7. KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Komite PPI mempunyai tugas membantu direktur untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit, khususnya untuk menurunkan infeksi
nasokomial.
8. KOMITE KEPERAWATAN
Komite keperawatan mempunyai tugas dan pokok untuk membantu direktur
dalam menyusun standart pelayanan profesi keperawatan, pengawasan dan
pengendalian muut pelayanan asuhan keperawatan, hak klinik khusus kepada
staf fungsional keperawtan serta program pelayanan pendidikan, pelatihan,
penelitian dan pengembangan pelayanan keperawatan.
9. KOMITE PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Komite K3 rumah sakit mempunyai tugas membantu direktur untuk mencegah
dan mengurangi bahaya keselamatan dan kemanan terhadap pekerja, pasien,
pengunjung maupun masyarakat dilingkungan rumah sakit.

17
10. PANITIA REKAM MEDIS
Panitia Rekam Medis Mempunyai tugas menyusun Prosedur Pelaksanaan yang
berkaitan dengan Rekam medis, melakukan pengawasan dan evaluasi terhadap
semua kegiatan Rekam Medis, menganalisis /memverifikasi berkas Rekam
Medis, dan Melaporkan hasil kegiatan panitia Rekam Medis kepada Direktur.
11. PANITIA FARMASI DAN TERAPI
Panitia farmasi dan terapi mempunyai tugas membantu direktur untuk
meningkatkan mutu pelayanan farmasi yang sesuai standar dari kementrian
kesehatan RI.
12. KELOMPOK STAF MEDIS
Kelompok Staf Medis mempunyai tugas melaksanakan diagnosa, pengobatan,
pencegahan akibat  penyakit, peningkatan dan pemulihan kesehatan,
penyuluhan, pendidikan, pelatihan, penelitian dan pengembangan
13. TIM PONEK
Tim PONEK mempunyai tugas membantu direktur dan melaksanakan program
pelayanan obstetri dan neonatal emergensi komprehensif 24 jam di rumah sakit.
14. TIM TB.DOTs
Tim TB.DOT mempunyai tugas membantu direktur untuk melaksanakan
program penanggulangan TB di rumah sakit.
15. TIM HIV
Tim HIV mempunyai tugas membantu direktur untuk melaksanakan program
penanggulangan HIV di rumah sakit

18
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU

5.1. Struktur Organisasi Komite Mutu

PEMBINA KOMITE MUTU

KETUA
KOMITE MUTU

Sub Komite Mutu Sub Komite Sub Komite Manajemen

Keselamatan Pasien Risiko

Sekretaris Sekretaris Sekretaris

Susunan Komite Mutu Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon :

Pembina Komite Mutu : dr.Bambang Sarwono, Sp Rad

Ketua Komite Mutu : dr.Sayyidah Mirfat, MMRS

1) Ketua Sub Komite Mutu : dr.Sayyidah Mirfat, MMRS

Sekretaris : Anita Diana Dwi Susanti,S.Kep.Ners

2) Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien : dr. Garley Rizal

Sekretaris : Anita Diana Dwi

Susanti,S.Kep.Ners

3) Ketua Sub Komite Manajemen Risiko : dr.Sayyidah Mirfat, MMRS

Sekretaris : Puji Yunalika, A.Md.RMIK

19
Anggota : M. Zainuri, SE

PENANGGUNG JAWAB DATA INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

NO UNIT PJ DATA

1 Pelayanan Gawat Darurat Ratna Kristianingsih,S.Kep.Ns

2 Pelayanan Rawat Jalan Oriza Sativa, A.Md.Keb

3 Pelayanan Rawat Inap - Ruang HCU Anak : Nur

Kholfah,S.Kep.Ners
- Ruang Obgin :
Depit,A.Md.Keb
- Ruang Kelas
VIP,I,II :Rahma Wati,
A.Md.Kep
- Ruang Kelas III:
Dita Halimatus Solikhah,
A.Md.Kep,
- Wiwit Putri Akir
Rahayu,S.Kep.Ns
5 Pelayanan Bedah Peny Ambarwati,A.Md.Kep

6 Pelayanan persalinan dan perinatologi Depit,A.Md.Keb

7 Pelayanan Intensif Nur Kholfah,S.Kep.Ners

8 Pelayanan Radiologi Yoyok Sugianto,A.Md.Rad

9 Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Fatmatita Istiqomah,A.Md.AK

10 Pelayanan Farmasi Dinatul Fahimah,A.Md.Farm

11 Pelayanan Gizi Nuzulla Qori Nur

20
 Fauziah,A.Md.Gz

12 Pelayanan Tranfusi Darah - Ruang HCU

Anak : Nur
Kholfah,S.Kep.Ners
- Ruang Obgin : Depit
Dwi,A.Md.Keb.
- Ruang Kelas
VIP,I,II :Rahma Wati,
A.Md.Kep.
- Ruang Kelas III:
-Dita Halimatus
Solikhah,A.Md.Kep
-Wiwit Putri Akir
Rahayu,S.Kep.Ns
13 Pelayanan Rekam Medis Lusiati, Agos Setyo Rini

14 Pelayanan Administrasi manajemen -Keuangan :

1. Dwi Tarwiyati,SE
2. Hadi Maghfur
- Kepegawaian :
1.Aviana Eka.S.Kep.Ns
2.Siti Niswatul Azizah,S.GZ
- Casemix : IIn
Sundariyani,S.Si

15 Pelayanan Ambulans Jenazah Budi Supriyanto

16 Pelayanan Pemulasaraan Jenazah Budi Supriyanto

17 Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Nur Jazilah Niam,S.Kom

Sakit

18 Pelayanan laundry Agus Wahim

19 Pencegahan Pengendalian Infeksi Indah Suryaningtyas,S.Kep.Ners

21
20 Unit SIMRS Deddy Permana Putra,S.Kom

21 Sasaran Keselamatan Pasien Zulfarida, A.Md.Keb

22
 BAB VI
URAIAN JABATAN

6.1 Ketua Komite Mutu

Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu
Unit Kerja : Komite Mutu
Persyaratan Jabatan :
N JENIS
PELATIHAN PENGALAMAN
O PENDIDIKAN
1 Dokter/Perawat Workshop - Sudah bekerja menjadi dokter
PMKP eksternal umum/perawat di Rumah Sakit
Islam Madinah Kasembon
selama 3 tahun.
- Mempunyai minat dalam upaya
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
- Memiliki kemampuan
leadership
.
Uraian Tugas :
 Merencanakan program kegiatan PMKP dan manajemen risiko.
 Melaksanakan program kegiatan PMKP dan manajemen risiko.
 Mempertanggung jawabkan pelaksanaan kegiatan PMKP dan manajemen
risiko kepada Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon.

6.2 Sekretaris Komite Mutu

Nama Jabatan : Sekretaris Komite Mutu
Unit : Komite Mutu

23
 Persyaratan Jabatan
N JENIS
PELATIHAN PENGALAMAN
O PENDIDIKAN
1 D3/S1 Pelatihan PMKP - Sudah bekerja di Rumah Sakit
kesehatan internal minimal 1 tahun
- Mempunyai minat dalam upaya
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

Uraian Tugas :
a. Membantu ketua dalam merencanakan program kegiatan PMKP dan manajemen
risiko.
b. Menyusun dokumentasi program.
c. Membantu rekapitulasi data PMKP
6.3 Anggota Komite Mutu
Nama Jabatan : Anggota Komite Mutu
Unit kerja : Masing-masing unit dan ruang rumah sakit
Persyaratan Jabatan :
N JENIS
PELATIHAN PENGALAMAN
O PENDIDIKAN
1 Min. D3 Pelatihan - Memiliki komitmen di bidang
masing-masing Peningkatan Mutu PMKP
bidang keilmuan dan Keselamatan - Memiliki kemampuan
Pasien Leadership
Uraian Tugas :
a. Melaksanakan program PMKP dengan membantu dalam pelaksanaan
dan audit clinical pathway
b. Melakukan pengumpulan, pelaporan, analisis, dan validasi indikator

24
 mutu.
c. Melakukan analisis indikator keselamatan pasien
d. Melakukan program strategi manajemen risiko.

6.4. Fungsi Komite Mutu

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, Komite
Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan
penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah
Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
c. pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator
tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;
d. pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
e. pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator
mutu;
f. fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan
data;
g. fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari
seluruh unit kerja;
h. pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator
prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit;
i. koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan
pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;
j. pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;
k. pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan,
pendidikan, dan penelitian;
l. penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan
m. penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.

25
 Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien,
Komite Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan
pasien Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah
Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
c. pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;
d. motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program keselamatan pasien;
e. pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause
Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan
pasien;
f. pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
g. melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan
h. penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien.

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen risiko, Komite Mutu
memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risiko
Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah
Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
c. pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;
d. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
e. pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup
tugasnya;
f. pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal
terjadi;
g. pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
h. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan
i. penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.

26
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
Skema Hubungan Kerja

Komite
K3

UNIT KOMIT
KERJA E ETIK

KOMITE
MUTU

KOMIT KOMITE
E PPI RS KEPERAWATAN

KOMITE
MEDIS

Komite Mutu memiliki tata hubungan kerja dengan semua unit dan
komite/panitia/tim di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon dalam hal :
a. Penerapan peningkatan mutu Rumah Sakit
b. Penerapan keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko

27
 BAB VIII
PERTEMUAN/RAPAT

1. BATASAN
Rapat koordinasi Komite Mutu adalah pertemuan yang dibuat untuk koordinasi
masalah Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan manajemen risiko serta membahas
permasalahan yang terjadi dan rencana-rencana Komite Mutu dalam meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien serta evaluasi pelaksanaan manajemen risiko

2. TATA TERTIB RAPAT

a. Rapat diadakan 3 bulan sekali di minggu kedua.
b. Rapat dihadiri oleh anggota Komite Mutu Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon.
c. Rapat dapat diadakan sewaktu-waktu diluar jadwal apabila diperlukan.

28
 BAB XI
PELAPORAN

1. LAPORAN HARIAN
Sensus harian sesuai dengan indikator mutu tiap unit, melalui aplikasi SIM RS
2. LAPORAN BULANAN
Hasil rekapitulasi indikator mutu unit dalam satu bulan.
3. LAPORAN TRIWULAN
Laporan Komite Mutu kepada Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon dan pemilik RS yang berisi :
a. Audit clinical pathway
b. Hasil dan analisis indikator mutu rumah sakit.
c. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien
4. LAPORAN SEMESTER
a. Laporan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko
5. LAPORAN INSIDENTAL
Adanya Insiden Keselamatan Pasien yang harus segera dilaporkan paling lambat
dalam waktu 2x24 jam

29