30

BAB III

LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN DASAR
1. Identifikasi
Pengkajian dilakukan pada tanggal 26 Juni 2018 pada pukul 15.00 WIB.
Klien masuk ke rumah sakit pada tanggal 26 Juni 2018 pada pukul 14.40
WIB. Nama klien Ny.S berumur 77 tahun dengan nomor rekam medis
130886, klien dirawat di Kamar Dahlia 6 nomor 2, alamat di Pura Jaya,
Lampung Barat, jenis kelamin perempuan, status pernikahan menikah,
agama Islam, pendidikan Sekolah Dasar, pekerjaan Ibu Rumah Tangga.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Klien datang pada tanggal 26 Juni 2018 pukul 14.40 WIB dengan keluhan

nafas terasa sesak sejak 1 bulan yang lalu. Sesak dirasakan hilang timbul

disertai dengan batuk non produktif, punggung kaki terdapat edema sejak

3 hari yang lalu dan klien merasakan mudah lelah. Berdasarkan

pemeriksaan tanda-tanda vital, didapatkan hasil tekanan darah (TD):

150/100 mmHg, respiration rate/pernafasan (RR): 28x/menit, nadi (N):

120x/menit, temperature/suhu (T): 36,6 , SpO2: 97%. Klien mendapat

pemberian terapi infus Ringer Laktat (RL) 10 tts/menit mikrodrip, oksigen

5L, terapi oral: Digoxin® 1x0,5 mg, Furosemid® 1x20 mg, ISDN®3x1
mg, Spirola® 1x25 mg dan Aspilet® 1x80 mg. Kemudian klien
dipindahkan ke ruang penyakit dalam untuk dilakukan perawatan.

3. Keluhan utama saat pengkajian

Klien mengatakan sesak nafas seperti setelah menaiki tangga, sesak nafas
dirasakan tiba-tiba disertai dengan batuk tidak berdahak, jantung berdebar-
debar, mudah lelah, terdapat edema pada kedua punggung kaki, sering
berkeringat, akral teraba dingin dan tidak dapat melakukan aktifitas secara
mandiri. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapat tekanan darah (TD):
150/100 mmHg, denyut nadi (N): 120x/menit, Respiration Rate (RR):
28x/menit, Temperature (T): 36,6ºC, SpO2: 97%, CRT > 3 detik.
22
 30

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Penampilan umum
Klien datang dengan tingkat kesadaran composmentis dengan Glasgow
Coma Scale (E4V5M6). Klien tampak kurus,pucat,lemah, gelisah, akral
teraba dingin serta terdapat pitting edema pada kedua punggung kaki.
Turgor kulit elastis, klien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang
lalu, klien tidak memilik riwayat diabetes mellitus dan hipertiroid. Klien
tidak memiliki riwayat merokok. Klien tidak dilakukan prosedur
pembedahan. Diagnosa medis klien saat ini adalah Congestive Heart
Failure (CHF). Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada Ny.S
diperoleh data tekanan darah 150/100mmHg, denyut nadi radialis
120x/menit dengan kualitas cepat dan lemah, pernafasan 28x/menit dengan
irama pernapasan cepat dan dangkal dan terdapat suara napas tambahan

berupa ronchi, SpO2 97%, suhu tubuh 36,6 (aksila), CRT > 3 detik.

Tinggi badan 155 cm, berat badan 50 kg.

2. Pengkajian respirasi
Klien mengalami dispnea dengan RR: 28x/menit dan bernapas
menggunakan cuping hidung. Terdapat suara napas tambahan: ronchi.

3. Pengkajian sirkulasi
Klien mengalami palpitasi ditandai dengan denyut nadi 120x/menit dengan
kualitas cepat dan lemah. Klien mengatakan sering merasa kelelahan.
Klien tampak lemah, CRT > 3 detik.

4. Pengkajian nutrisi dan cairan

Klien mengatakan nafsu makan baik, makan tiga kali sehari dengan
makanan yang disediakan oleh rumah sakit, klien hanya mampu
menghabiskan setengah porsi dari makanan yang disediakan oleh rumah
sakit, minum 2-3 gelas dalam sehari. Klien tidak memiliki riwayat alergi
makanan. Tidak ada masalah pada rongga mulut, kerongkongan serta
lambung klien.

5. Pengkajian eliminasi
Klien mengatakan tidak ada masalah saat buang air kecil dan tidak
memiliki riwayat penyakit ginjal. Klien mengatakan buang air kecil tiga
 30

sampai empat kali sehari, sering buang air kecil pada malam hari. Warna
urine keruh seperti teh dan bau khas urine, tidak ada masalah saat buang
air besar, biasanya buang air besar satu kali sehari pada pagi hari dengan
konsistensi lunak, berwarna khas feces dan bau amonia.

6. Pengkajian aktivitas dan istirahat

Klien mengatakan lemas, tidak dapat berdiri lama. Klien mengalami
penurunan kemampuan motorik koordinasi otot dengan kekuatan otot
4444 4444
4444 4444
Keterangan skala 4: Kekuatan otot dapat menggerakkan sendi, dapat
melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang
diberikan oleh pemeriksa disertai dengan kemampuan otot terhadap
tahanan yang ringan. Selain itu, klien mengatakan sulit untuk tidur, gelisah
karena sesak nafas yang dialaminya. Sebelum sakit, klien tidur 6-8 jam per
hari. Tetapi, saat sakit hanya bisa tidur 3-5 jam per hari.

7. Pengkajian neurosensori
Tidak ada keluhan pada pengkajian ini.

8. Pengkajian reproduksi dan seksual

Fungsi reproduksi klien menurun karena faktor usia klien yang sudah tidak
produktif lagi (>45 tahun).

9. Pengkajian nyeri dan kenyamanan

Klien mengatakan sesak nafas, lemas, gelisah, dan sering berkeringat.
P : Klien mengatakan yang dapat memperburuk sesak nafasnya ketika ia
bergerak.Sedangkan yang dapat menurunkan sesak nafasnya ketika ia
duduk.
Q : Klien mengatakan sesak nafas yang dirasakan seperti setelah menaiki
anak tangga, sesak nafas terjadi secara tiba-tiba.
R : Sesak nafas dirasakan di bagian dada dan tidak ada penyebaran nyeri.
S : Klien mengatakan sesak nafas yang dialaminya berskala 6 (1-10)
T : Waktu sesak nafas terjadi pada siang hari.

10. Pengkajian psikologis

Klien tampak lemas dan gelisah.

11. Pengkajian kebersihan diri

Klien tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasanya. Klien tampak
tirah baring, klien dibantu oleh keluarga dan perawat dalam aktifitas
mandi, mengganti pakaian, berhias, makan dan ke toilet.
 30

12. Pengkajian keamanan dan proteksi

Tidak ada kerusakan jaringan kulit, klien tidak kejang, menggigil, dan
tidak dilakukan prosedur invasif.

13. Pengkajian Penyakit

Klien mengalami penyakit Congestive Heart Failure.

14. Pengkajian Prosedur

Klien terpasang Intra Venous Fluid Drip (IVFD) dengan terapi cairan
Ringer Laktat (RL) 10tts/menit dengan mikrodrip serta terapi oksigen 5
liter. Pemeriksaan EKG dan Rontgen thorax. Hasil EKG pada Ny.S di
dapatkan irama irreguler, Heart Rate (HR) 120x/menit, gelombang P
jumlahnya tidak dapat diidentifikasi, interval P-R tidak dapat dihitung,
kompleks QRS normal. Kesan: Atrial Fibrilasi (AF) rapid. Hasil
Rontgen menunjukkan adanya kardiomegali.

15. Pengobatan
Tabel 3.1

Jadwal pemberian obat Ny.S di ruang penyakit dalam

Rumah Sakit Handayani Kotabumi Lampung Utara
(26-28 Juni 2018)

26 Juni 2018 27 Juni 2018 28 Juni 2018

1 2 3
1. Terapi IVFD: 1. Terapi IVFD: 1. Terapi IVFD:
Ringer laktat 10 Ringer laktat 10
Ringer laktat 10 tts/menit, mikro tts/menit, mikro
tts/menit, mikro
2. Terapi oral: 2. Terapi oral: 2. Terapi oral:
Digoxine® 2x0,5 mg Digoxine® 2x0,5 mg Digoxine® 2x0,5 mg
Furosemid® 3x40mg Furosemid® 3x40mg Furosemid® 3x40 mg
ISDN® 3x5 mg Spirola®3x25 mg Spirola® 3x25 mg
Bisoprolol® 1x2,5 mg Bisoprolol® 1x2,5 mg
Spirola®3x25 mg
Bisoprolol® 1x2,5mg
Aspilet® 1x80 mg

16. Hasil Laboratorium

Hasil Laboratorium pada pengkajian Ny.S adalah sebagai berikut:
 30

Tabel 3.2

Hasil pemeriksaan laboratorium Ny.S di ruang penyakit dalam

RSU. Handayani Kotabumi Lampung Utara tanggal 26 Juni 2018

No. Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. Hemoglobin 10,50 gr/dl 12,00-16,00 gr/dl
2. Leukosit 6.200/µl 4.000-10.000/µl
3. SGOT 40 U/L < 34 U/L
4. SGPT 51 U/L < 31 U/L
5. Ureum 51 mg/dl 17-43 mg/dl
6. Kreatinin 1,20 mg/dl 0,60-0,90 mg/dl
7. Gula Darah Sewaktu 131 mg/dl 70-180 mg/dl

17. Data Fokus

Data hasil pengkajian telah didapat beberapa data senjang sebagai
berikut:
Tabel 3.3
Pengelompokan Data Ny. S dengan kasus CHF

Data Subjektif Data Objektif

1 2
1. Klien mengatakan nafas sesak 1. Klien tampak sesak. RR:
seperti setelah naik tangga 28x/menit, SpO2: 97%, N:
2. Klien mengatakan sesak nafas
120x/menit, TD: 150/100
terjadi secara tiba-tiba
mmHg, T: 36,6ºC
3. Klien mengatakan sesak kadang
2. Klien tampak bernapas
disertai batuk
4. Klien mengatakan tidak dapat menggunakan cuping hidung
3. Klien tampak batuk non
berstirahat
5. Klien mengatakan edema pada produktif
kedua punggung kaki nya sejak 3 4. Terdapat suara napas
hari yang lalu tambahan: ronchi
6. Klien mengatakan sering 5. Klien tampak tirah baring
berkemih pada malah hari 6. Klien tampak pucat
7. Klien mengatakan jantungnya 7. Klien tampak gelisah
8. Akral klien teraba dingin
berdebar-debar 9. Kulit teraba lembab

1
2
8. Klien mengatak lemas 10. Klien tampak terdapat edema
9. Klien mengatakan tidak dapat
pada kedua punggung kaki
berdiri lama 11. Output urine ±1.500 cc/24
10. Klien mengatakan aktifitas
 30

seluruhnya di bantu oleh keluarga jam

11. Klien mengatakan kulitnya sering 12. Warna urine keruh seperti teh
13. Nilai Hb 10,50 gr/dl
berkeringat
14. Hasil rontgen thorax:
Kardiomegali
15. Hasil EKG: AF rapid
 30

C. Analisa Data
Analisa data keperawatan yang bermasalah pada pengkajian Ny.S adalah seperti tabel berikut:

Tabel 3.4
Analisa data pengkajian Ny.S dengan Diagnosa Congestive Heart Failure (CHF)
Di Ruang Penyakit Dalam RSU. Handayani Kotabumi Lampung Utara
Tanggal 26 Juni 2018

No. DataMasalah Masalah

1 2 3
1 DS: Penurunan curah jantung
a. Klien mengatakan sesak sepert seelah menaiki anak tangga
b. Klien mengatakan punggung kaki nya bengkak sejak 3 hari
yang lalu
c. Klien mengatakan mudah lelah
d. Klien mengatakan sesak kadang disertai batuk
e. Klien mengatakan jantung nya berdebar-debar
DO:
a. Klien tampak sesak. RR: 28x/menit, SpO2: 97%, N:
1 3
120x/menit, TD: 150/100 mmHg, T: 36,6ºC
b. Klien tampak batuk non produktif
2
c. Terdapat pitting edema pada kedua punggung kaki
d. CRT > 3 detik
e. Klien tampak pucat
 30

2. DS : Kelebihan volume cairan

a. Klien mengatakan kedua punggung kaki bengkak sejak 3 hari
yang lalu
b. Klien mengatakan sering berkemih pada malam hari
DO :
a. Terdapat pitting edema pada kedua punggung kaki
b. Output urine ±1.500 cc/24 jam
c. Warna urine keruh sperti teh
d. Hemoglobin 10,50 gr/dl
3. DS: Intoleransi aktifitas
a. Klien mengatakan tidak dapat berdiri lama
b. Klien mengatakan ke kamar mandi dibantu oleh keluarga

DO:
a. Klien tampak lemah
b. Klien terlihat dibantu dalam beraktifitas
 31

D. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan berdasarkan data hasil
pengkajian terhadap Ny.S adalah sebagai berikut:
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan
Adapun prioritas diagnosa yang utama pada diagnosa keperawatan tersebut
yaitu:
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
4. suplai
dan kebutuhan oksigen

45
31