DATA USULAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA YANG BELUM MEMILIKI JAM

PUSKESMAS PARAKAN

NIK/KITAS/KITAP PISA Tanggal Lahir Jenis Kelamin

Status kawin
WNI:NIK/(Nomor 1/3/2/4 1=Belum
Induk Kependudukan) 1=Peserta 2=Kawin
No No KK (Kartu Keluarga) WNA:KITAS(Kartu Ijin Nama Lengkap 2=Isteri Tempat Lahir 1=Laki-laki
Tinggal dd/mm/yyyy 2=Perempu 3=Janda
Sementara)/KITAP 3=Suami an 4=Duda
(Kartu Ijin Tinggal
Tetap)
4=Anak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 3323081612057730 3323081702600001 MAKPUL 1 Temanggung 17 februari 1960 laki-laki 4
2 tidak punya 3323084107470010 Asmah 2 Temanggung Perempuan 3
3 332308102140003 3323081306820000 Agus Prayitno 4 Temanggung 13 Juni 1982 Perempuan 3
4 3323081612051170 3323085209600002 Rodhiyah 2 Temanggung 12 September 1960 Perempuan 3
5 3323080801150002 3323081508480001 Sarjudi 1 Temanggung 15 Agustus 1984 laki-laki 2
6 3323081612052835 3323085510960004 Ima Sulima 4 Temanggung 15 Oktober 1996 Perempuan 1
7 3323202112053528 3323204505690004 yamti 2 Temanggung 5 mei 1969 Perempuan 2
8 3323081712050511 3323085602800004 suyanti 2 Temanggung 16 Februari 1980 Perempuan 2
9 3323081612055727 3323080107810014 sari 4 Temanggung 01 Juli 1981 laki-laki 1
10 3323082402072012 3323080407900001 didik fira wibowo 4 Temanggung 27-May-90 laki-laki 1
MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Nama
Alamat tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamata Nama Desa Nama Faskes Tk.I
n

10 11 12 13 14 15 16
karang tengah 3 11 56254 Parakan Parakan Kauman Puskesmas Parakan
Dusun Nglondong 3 1 56254 Parakan Nglondong Puskesmas Parakan
Dusun Nglondong 4 1 56254 Parakan Nglondong Puskesmas Parakan
Dusun Nglondong 3 1 56254 Parakan Nglondong Puskesmas Parakan
Dusun Nglondong 3 1 56254 Parakan Nglondong Puskesmas Parakan
Gunung kekep 4 3 56254 Parakan Nglondong Puskesmas Parakan
Dusun Braman Timur 3 4 56283 gemawang Jambon Puskesmas Parakan
Gemantung 1 1 56254 Parakan Sunggingsari Puskesmas Parakan
diwekan 4 1 56254 Parakan glapansari Puskesmas Parakan
diwekan 4 1 56254 Parakan glapansari Puskesmas Parakan

Temanggung, 15 Februari 2019

Kepala Puskesmas Parakan

Didik Ponco Budiantoro,SKM

NIP. 19640423 198611 1 001