LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN

TENAGA PERAWATAN
BULAN : JANUARI TAHUN : …………………

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :………………………

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL. RUANG :……………………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60 SJ
b. Diploma II SI 40 SJ
c. SLTA/Diploma I SI 25 SJ
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15 SJ
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9 SJ
c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6 SJ
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3 SJ
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2 SJ
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1 SJ
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu SL 0,002 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
2). Keluarga SL 0,003 P
3). Kelompok SL 0,01 PL
 4). Masyarakat SL 0,03 PE
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar SL 0,01 PE
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada :
1). Individu SR 0,001 P 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
2). Keluarga SR 0,005 PL
3). Kelompok SR 0,015 PE
4). Masyarakat SR 0,02 PE

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
d. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu SRE 0,001 P 4 8 12 16 12 8 16 12 20 16 12 16 20 12 12 16 20 16 12 16 20 12 8 12 16 16 8
2). Keluarga SRE 0,002 PL
3). Kelompok SRE 0,015 PE
4). Masyarakat SRE 0,02 PE
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,002 PL 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
ST 0,003 PE
b). Katagori II ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,007 PE
c). Katagori III ST 0,002 P
ST 0,005 PL
 ST 0,01 PE
d). Katagori IV ST 0,003 P
ST 0,007 PL
ST 0,013 PE
2). Tindakan Keperawatan Komplek ST
a). Katagori I ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,005 PE
b). Katagori II ST 0,004 PL
ST 0,008 PE
c). Katagori III ST 0,012 PE
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana SPR 0,01 P
2). Melakukan penyuluhan kpd individu SK 0,001 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SK 0,003 PE
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0,01 PL
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0,04 PE
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SRA 0,01 P
2). Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader SL 0,01 P
3). Melaksanakan pelatihan kader SKL 0,006 P
4). Membimbing kader di lapangan SKL 0,006 P
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil SKL 0,002 P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2). Operasi sedang SKL 0,015 PL
3). Operasi besar SKL 0,06 PE
4). Operasi khusus SKL 0 PE
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil SKL 0,002 PP
 2). Operasi sedang SKL 0,008 P
3). Operasi besar SKL 0,03 PL
4). Operasi khusus SKL 0,1 P
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0,001 P
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu SKL 0,001 P
2). Keluarga SKL 0,003 PL
3). Kelompok SKL 0,01 PE
4). Masyarakat SKL 0,02 PE
l. Menerima konsultasi evkep sederhana :
1). Individu SL 0,002 PL
2). Keluarga SL 0,007 PE
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0,75 PE
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0,4 PL
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0,75 PL
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SK 0,1 PL
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
1). Tugas jaga sore SKL 0,009 PP
SKL 0,012 P
SKL 0,03 PL
SKL 0,06 PE
2). Tugas jaga malam SKL 0,015 PP
SKL 0,02 P
SKL 0,05 PL
SKL 0,1 PE
3). Tugas jaga on call SKL 0,006 PP
SKL 0,008 P
SKL 0,02 PL
SKL 0,04 PE
 C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan SKL 0,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,
Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,25 SJ
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0,25 SJ
b. Supervisi bidang kesehatan SKL 0,025 SJ
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua SKL 0,5 SJ
b. Sebagai Anggota SKL 0,25 SJ
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 12,5 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 6 SJ
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
 1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku SB 7 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 3,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan SN 2,5 SJ
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan SKL 5 SJ
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
 dan diedarkan secara nasional. SB 7 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 3,5 SJ
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SB 3 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 1,5 SJ
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan SN 1,5 SJ
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
- Menyusun juklak pelayanan keperawatan SPE 2 SJ
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan SJ 2 SJ
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat ST 0,5 SJ
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 3 SJ
2). Anggota aktif ST 2 SJ
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 1 SJ
2). Anggota aktif ST 0,75 SJ
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif ST 0,5 SJ
2). Anggota aktif ST 0,25 SJ
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua ST 1 SJ
b. Wakil Ketua ST 0,5 SJ
c. Sekretaris ST 0,75 SJ
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 2J 0,04 SJ
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang
keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran SKL 3 SJ
2). Moderator/Narasumber/Pembahas SKL 2 SJ
3). Peserta SKL 1 SJ
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun SPH 3 SJ
2). Dua puluh (20) tahun APH 2 SJ
3). Sepuluh (10) tahun SPH 1 SJ
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua SKL 3 SJ
b. Wakil Ketua SKL 2 SJ
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,025 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,025 SJ
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
 a. Sarjana/Diploma IV SIG 5 SJ
b. Sarjana Muda/Diploma III SIG 4 SJ
c. Diploma II SIG 3 SJ

MENGETAHUI Temanggung,……………………..
KEPALA PUSKESMAS ………………………
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

……………………………………. …………………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………………

TENAGA PERAWATAN
BULAN : FEBRUARI TAHUN : …………………

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :………………………

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL. RUANG :……………………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60 SJ
b. Diploma II SI 40 SJ
c. SLTA/Diploma I SI 25 SJ
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15 SJ
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9 SJ
 c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6 SJ
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3 SJ
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2 SJ
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1 SJ
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu SL 0,002 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
2). Keluarga SL 0,003 P
3). Kelompok SL 0,01 PL
4). Masyarakat SL 0,03 PE
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar SL 0,01 PE
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada :
1). Individu SR 0,001 P 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
2). Keluarga SR 0,005 PL
3). Kelompok SR 0,015 PE
4). Masyarakat SR 0,02 PE

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
d. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu SRE 0,001 P 4 8 12 16 12 8 16 12 20 16 12 16 20 12 12 16 20 16 12 16 20 12 8 12 16 16 8
2). Keluarga SRE 0,002 PL
3). Kelompok SRE 0,015 PE
4). Masyarakat SRE 0,02 PE
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,002 PL 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
ST 0,003 PE
b). Katagori II ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,007 PE
c). Katagori III ST 0,002 P
ST 0,005 PL
ST 0,01 PE
d). Katagori IV ST 0,003 P
ST 0,007 PL
ST 0,013 PE
2). Tindakan Keperawatan Komplek ST
a). Katagori I ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,005 PE
b). Katagori II ST 0,004 PL
ST 0,008 PE
c). Katagori III ST 0,012 PE
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana SPR 0,01 P
2). Melakukan penyuluhan kpd individu SK 0,001 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SK 0,003 PE
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0,01 PL
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0,04 PE
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SRA 0,01 P
2). Menerima konsultasi penyusunan
 program pelatihan kader SL 0,01 P
3). Melaksanakan pelatihan kader SKL 0,006 P
4). Membimbing kader di lapangan SKL 0,006 P
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil SKL 0,002 P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2). Operasi sedang SKL 0,015 PL
3). Operasi besar SKL 0,06 PE
4). Operasi khusus SKL 0 PE
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil SKL 0,002 PP
2). Operasi sedang SKL 0,008 P
3). Operasi besar SKL 0,03 PL
4). Operasi khusus SKL 0,1 P
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0,001 P
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu SKL 0,001 P
2). Keluarga SKL 0,003 PL
3). Kelompok SKL 0,01 PE
4). Masyarakat SKL 0,02 PE
l. Menerima konsultasi evkep sederhana :
1). Individu SL 0,002 PL
2). Keluarga SL 0,007 PE
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0,75 PE
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0,4 PL
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0,75 PL
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SK 0,1 PL
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
 1). Tugas jaga sore SKL 0,009 PP
SKL 0,012 P
SKL 0,03 PL
SKL 0,06 PE
2). Tugas jaga malam SKL 0,015 PP
SKL 0,02 P
SKL 0,05 PL
SKL 0,1 PE
3). Tugas jaga on call SKL 0,006 PP
SKL 0,008 P
SKL 0,02 PL
SKL 0,04 PE
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan SKL 0,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,
Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,25 SJ
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0,25 SJ
b. Supervisi bidang kesehatan SKL 0,025 SJ
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua SKL 0,5 SJ
b. Sebagai Anggota SKL 0,25 SJ
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
 a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 12,5 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 6 SJ
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku SB 7 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 3,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan SN 2,5 SJ
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan SKL 5 SJ
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 7 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 3,5 SJ
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SB 3 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 1,5 SJ
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan SN 1,5 SJ
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
- Menyusun juklak pelayanan keperawatan SPE 2 SJ
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan SJ 2 SJ
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat ST 0,5 SJ
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 3 SJ
2). Anggota aktif ST 2 SJ
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 1 SJ
 2). Anggota aktif ST 0,75 SJ
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif ST 0,5 SJ
2). Anggota aktif ST 0,25 SJ
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua ST 1 SJ
b. Wakil Ketua ST 0,5 SJ
c. Sekretaris ST 0,75 SJ
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 2J 0,04 SJ
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang
keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran SKL 3 SJ
2). Moderator/Narasumber/Pembahas SKL 2 SJ
3). Peserta SKL 1 SJ
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun SPH 3 SJ
2). Dua puluh (20) tahun APH 2 SJ
3). Sepuluh (10) tahun SPH 1 SJ
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua SKL 3 SJ
b. Wakil Ketua SKL 2 SJ
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
 9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,025 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,025 SJ
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma IV SIG 5 SJ
b. Sarjana Muda/Diploma III SIG 4 SJ
c. Diploma II SIG 3 SJ

MENGETAHUI Temanggung,……………………..
KEPALA PUSKESMAS ………………………
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

……………………………………. …………………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………………
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWATAN
BULAN : MARET TAHUN : …………………

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :………………………

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL. RUANG :……………………………………
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60 SJ
b. Diploma II SI 40 SJ
c. SLTA/Diploma I SI 25 SJ
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15 SJ
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9 SJ
c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6 SJ
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3 SJ
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2 SJ
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1 SJ
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu SL 0,002 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
2). Keluarga SL 0,003 P
3). Kelompok SL 0,01 PL
4). Masyarakat SL 0,03 PE
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar SL 0,01 PE
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada :
1). Individu SR 0,001 P 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
2). Keluarga SR 0,005 PL
 3). Kelompok SR 0,015 PE
4). Masyarakat SR 0,02 PE

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
d. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu SRE 0,001 P 4 8 12 16 12 8 16 12 20 16 12 16 20 12 12 16 20 16 12 16 20 12 8 12 16 16 8
2). Keluarga SRE 0,002 PL
3). Kelompok SRE 0,015 PE
4). Masyarakat SRE 0,02 PE
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,002 PL 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
ST 0,003 PE
b). Katagori II ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,007 PE
c). Katagori III ST 0,002 P
ST 0,005 PL
ST 0,01 PE
d). Katagori IV ST 0,003 P
ST 0,007 PL
ST 0,013 PE
2). Tindakan Keperawatan Komplek ST
a). Katagori I ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,005 PE
b). Katagori II ST 0,004 PL
 ST 0,008 PE
c). Katagori III ST 0,012 PE
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana SPR 0,01 P
2). Melakukan penyuluhan kpd individu SK 0,001 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SK 0,003 PE
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0,01 PL
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0,04 PE
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SRA 0,01 P
2). Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader SL 0,01 P
3). Melaksanakan pelatihan kader SKL 0,006 P
4). Membimbing kader di lapangan SKL 0,006 P
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil SKL 0,002 P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2). Operasi sedang SKL 0,015 PL
3). Operasi besar SKL 0,06 PE
4). Operasi khusus SKL 0 PE
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil SKL 0,002 PP
2). Operasi sedang SKL 0,008 P
3). Operasi besar SKL 0,03 PL
4). Operasi khusus SKL 0,1 P
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0,001 P
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu SKL 0,001 P
2). Keluarga SKL 0,003 PL
3). Kelompok SKL 0,01 PE
4). Masyarakat SKL 0,02 PE
 l. Menerima konsultasi evkep sederhana :
1). Individu SL 0,002 PL
2). Keluarga SL 0,007 PE
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0,75 PE
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0,4 PL
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0,75 PL
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SK 0,1 PL
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
1). Tugas jaga sore SKL 0,009 PP
SKL 0,012 P
SKL 0,03 PL
SKL 0,06 PE
2). Tugas jaga malam SKL 0,015 PP
SKL 0,02 P
SKL 0,05 PL
SKL 0,1 PE
3). Tugas jaga on call SKL 0,006 PP
SKL 0,008 P
SKL 0,02 PL
SKL 0,04 PE
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan SKL 0,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,
 Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,25 SJ
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0,25 SJ
b. Supervisi bidang kesehatan SKL 0,025 SJ
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua SKL 0,5 SJ
b. Sebagai Anggota SKL 0,25 SJ
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 12,5 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 6 SJ
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
 2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku SB 7 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 3,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan SN 2,5 SJ
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan SKL 5 SJ
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 7 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 3,5 SJ
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SB 3 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 1,5 SJ
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan SN 1,5 SJ
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
 - Menyusun juklak pelayanan keperawatan SPE 2 SJ
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan SJ 2 SJ
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat ST 0,5 SJ
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 3 SJ
2). Anggota aktif ST 2 SJ
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 1 SJ
2). Anggota aktif ST 0,75 SJ
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif ST 0,5 SJ
2). Anggota aktif ST 0,25 SJ
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua ST 1 SJ
b. Wakil Ketua ST 0,5 SJ
c. Sekretaris ST 0,75 SJ
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 2J 0,04 SJ
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang
keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran SKL 3 SJ
2). Moderator/Narasumber/Pembahas SKL 2 SJ
3). Peserta SKL 1 SJ
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
 Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun SPH 3 SJ
2). Dua puluh (20) tahun APH 2 SJ
3). Sepuluh (10) tahun SPH 1 SJ
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua SKL 3 SJ
b. Wakil Ketua SKL 2 SJ
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,025 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,025 SJ
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma IV SIG 5 SJ
b. Sarjana Muda/Diploma III SIG 4 SJ
c. Diploma II SIG 3 SJ

MENGETAHUI Temanggung,……………………..
KEPALA PUSKESMAS ………………………
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN
 ……………………………………. …………………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………………
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWATAN
BULAN : APRIL TAHUN : …………………

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :………………………

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL. RUANG :……………………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60 SJ
b. Diploma II SI 40 SJ
c. SLTA/Diploma I SI 25 SJ
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15 SJ
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9 SJ
c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6 SJ
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3 SJ
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2 SJ
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1 SJ
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
 1). Individu SL 0,002 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
2). Keluarga SL 0,003 P
3). Kelompok SL 0,01 PL
4). Masyarakat SL 0,03 PE
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar SL 0,01 PE
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada :
1). Individu SR 0,001 P 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
2). Keluarga SR 0,005 PL
3). Kelompok SR 0,015 PE
4). Masyarakat SR 0,02 PE

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
d. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu SRE 0,001 P 4 8 12 16 12 8 16 12 20 16 12 16 20 12 12 16 20 16 12 16 20 12 8 12 16 16 8
2). Keluarga SRE 0,002 PL
3). Kelompok SRE 0,015 PE
4). Masyarakat SRE 0,02 PE
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,002 PL 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
ST 0,003 PE
b). Katagori II ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,003 PL
 ST 0,007 PE
c). Katagori III ST 0,002 P
ST 0,005 PL
ST 0,01 PE
d). Katagori IV ST 0,003 P
ST 0,007 PL
ST 0,013 PE
2). Tindakan Keperawatan Komplek ST
a). Katagori I ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,005 PE
b). Katagori II ST 0,004 PL
ST 0,008 PE
c). Katagori III ST 0,012 PE
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana SPR 0,01 P
2). Melakukan penyuluhan kpd individu SK 0,001 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SK 0,003 PE
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0,01 PL
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0,04 PE
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SRA 0,01 P
2). Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader SL 0,01 P
3). Melaksanakan pelatihan kader SKL 0,006 P
4). Membimbing kader di lapangan SKL 0,006 P
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil SKL 0,002 P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2). Operasi sedang SKL 0,015 PL
3). Operasi besar SKL 0,06 PE
 4). Operasi khusus SKL 0 PE
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil SKL 0,002 PP
2). Operasi sedang SKL 0,008 P
3). Operasi besar SKL 0,03 PL
4). Operasi khusus SKL 0,1 P
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0,001 P
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu SKL 0,001 P
2). Keluarga SKL 0,003 PL
3). Kelompok SKL 0,01 PE
4). Masyarakat SKL 0,02 PE
l. Menerima konsultasi evkep sederhana :
1). Individu SL 0,002 PL
2). Keluarga SL 0,007 PE
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0,75 PE
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0,4 PL
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0,75 PL
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SK 0,1 PL
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
1). Tugas jaga sore SKL 0,009 PP
SKL 0,012 P
SKL 0,03 PL
SKL 0,06 PE
2). Tugas jaga malam SKL 0,015 PP
SKL 0,02 P
SKL 0,05 PL
SKL 0,1 PE
3). Tugas jaga on call SKL 0,006 PP
 SKL 0,008 P
SKL 0,02 PL
SKL 0,04 PE
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan SKL 0,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,
Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,25 SJ
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0,25 SJ
b. Supervisi bidang kesehatan SKL 0,025 SJ
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua SKL 0,5 SJ
b. Sebagai Anggota SKL 0,25 SJ
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 12,5 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 6 SJ
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
 keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku SB 7 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 3,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan SN 2,5 SJ
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan SKL 5 SJ
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
 a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 7 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 3,5 SJ
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SB 3 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 1,5 SJ
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan SN 1,5 SJ
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
- Menyusun juklak pelayanan keperawatan SPE 2 SJ
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan SJ 2 SJ
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat ST 0,5 SJ
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 3 SJ
2). Anggota aktif ST 2 SJ
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 1 SJ
2). Anggota aktif ST 0,75 SJ
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif ST 0,5 SJ
2). Anggota aktif ST 0,25 SJ
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua ST 1 SJ
b. Wakil Ketua ST 0,5 SJ
c. Sekretaris ST 0,75 SJ
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 2J 0,04 SJ
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang
keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran SKL 3 SJ
2). Moderator/Narasumber/Pembahas SKL 2 SJ
3). Peserta SKL 1 SJ
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun SPH 3 SJ
2). Dua puluh (20) tahun APH 2 SJ
3). Sepuluh (10) tahun SPH 1 SJ
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua SKL 3 SJ
b. Wakil Ketua SKL 2 SJ
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,025 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,025 SJ
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma IV SIG 5 SJ
b. Sarjana Muda/Diploma III SIG 4 SJ
c. Diploma II SIG 3 SJ

MENGETAHUI Temanggung,……………………..
KEPALA PUSKESMAS ………………………
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

……………………………………. …………………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………………
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWATAN
BULAN : MEI TAHUN : …………………

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :………………………

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL. RUANG :……………………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60 SJ
b. Diploma II SI 40 SJ
c. SLTA/Diploma I SI 25 SJ
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
 kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15 SJ
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9 SJ
c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6 SJ
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3 SJ
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2 SJ
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1 SJ
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu SL 0,002 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
2). Keluarga SL 0,003 P
3). Kelompok SL 0,01 PL
4). Masyarakat SL 0,03 PE
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar SL 0,01 PE
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada :
1). Individu SR 0,001 P 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
2). Keluarga SR 0,005 PL
3). Kelompok SR 0,015 PE
4). Masyarakat SR 0,02 PE

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
d. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu SRE 0,001 P 4 8 12 16 12 8 16 12 20 16 12 16 20 12 12 16 20 16 12 16 20 12 8 12 16 16 8
 2). Keluarga SRE 0,002 PL
3). Kelompok SRE 0,015 PE
4). Masyarakat SRE 0,02 PE
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,002 PL 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
ST 0,003 PE
b). Katagori II ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,007 PE
c). Katagori III ST 0,002 P
ST 0,005 PL
ST 0,01 PE
d). Katagori IV ST 0,003 P
ST 0,007 PL
ST 0,013 PE
2). Tindakan Keperawatan Komplek ST
a). Katagori I ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,005 PE
b). Katagori II ST 0,004 PL
ST 0,008 PE
c). Katagori III ST 0,012 PE
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana SPR 0,01 P
2). Melakukan penyuluhan kpd individu SK 0,001 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SK 0,003 PE
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0,01 PL
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0,04 PE
 g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SRA 0,01 P
2). Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader SL 0,01 P
3). Melaksanakan pelatihan kader SKL 0,006 P
4). Membimbing kader di lapangan SKL 0,006 P
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil SKL 0,002 P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2). Operasi sedang SKL 0,015 PL
3). Operasi besar SKL 0,06 PE
4). Operasi khusus SKL 0 PE
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil SKL 0,002 PP
2). Operasi sedang SKL 0,008 P
3). Operasi besar SKL 0,03 PL
4). Operasi khusus SKL 0,1 P
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0,001 P
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu SKL 0,001 P
2). Keluarga SKL 0,003 PL
3). Kelompok SKL 0,01 PE
4). Masyarakat SKL 0,02 PE
l. Menerima konsultasi evkep sederhana :
1). Individu SL 0,002 PL
2). Keluarga SL 0,007 PE
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0,75 PE
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0,4 PL
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0,75 PL
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SK 0,1 PL
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
1). Tugas jaga sore SKL 0,009 PP
SKL 0,012 P
SKL 0,03 PL
SKL 0,06 PE
2). Tugas jaga malam SKL 0,015 PP
SKL 0,02 P
SKL 0,05 PL
SKL 0,1 PE
3). Tugas jaga on call SKL 0,006 PP
SKL 0,008 P
SKL 0,02 PL
SKL 0,04 PE
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan SKL 0,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,
Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,25 SJ
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0,25 SJ
b. Supervisi bidang kesehatan SKL 0,025 SJ
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua SKL 0,5 SJ
b. Sebagai Anggota SKL 0,25 SJ
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 12,5 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 6 SJ
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku SB 7 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 3,5 SJ
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan SN 2,5 SJ
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan SKL 5 SJ
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 7 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 3,5 SJ
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SB 3 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 1,5 SJ
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan SN 1,5 SJ
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
- Menyusun juklak pelayanan keperawatan SPE 2 SJ
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan SJ 2 SJ
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat ST 0,5 SJ
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 3 SJ
 2). Anggota aktif ST 2 SJ
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 1 SJ
2). Anggota aktif ST 0,75 SJ
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif ST 0,5 SJ
2). Anggota aktif ST 0,25 SJ
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua ST 1 SJ
b. Wakil Ketua ST 0,5 SJ
c. Sekretaris ST 0,75 SJ
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 2J 0,04 SJ
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang
keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran SKL 3 SJ
2). Moderator/Narasumber/Pembahas SKL 2 SJ
3). Peserta SKL 1 SJ
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun SPH 3 SJ
2). Dua puluh (20) tahun APH 2 SJ
3). Sepuluh (10) tahun SPH 1 SJ
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua SKL 3 SJ
b. Wakil Ketua SKL 2 SJ
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
 di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,025 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,025 SJ
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma IV SIG 5 SJ
b. Sarjana Muda/Diploma III SIG 4 SJ
c. Diploma II SIG 3 SJ

MENGETAHUI Temanggung,……………………..
KEPALA PUSKESMAS ………………………
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

……………………………………. …………………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………………
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWATAN
BULAN : JUNI TAHUN : …………………

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :………………………

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL. RUANG :……………………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60 SJ
b. Diploma II SI 40 SJ
c. SLTA/Diploma I SI 25 SJ
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15 SJ
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9 SJ
c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6 SJ
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3 SJ
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2 SJ
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1 SJ
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu SL 0,002 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
2). Keluarga SL 0,003 P
3). Kelompok SL 0,01 PL
4). Masyarakat SL 0,03 PE
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar SL 0,01 PE
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
 analisis sederhana pada :
1). Individu SR 0,001 P 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
2). Keluarga SR 0,005 PL
3). Kelompok SR 0,015 PE
4). Masyarakat SR 0,02 PE

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
d. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu SRE 0,001 P 4 8 12 16 12 8 16 12 20 16 12 16 20 12 12 16 20 16 12 16 20 12 8 12 16 16 8
2). Keluarga SRE 0,002 PL
3). Kelompok SRE 0,015 PE
4). Masyarakat SRE 0,02 PE
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,002 PL 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
ST 0,003 PE
b). Katagori II ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,007 PE
c). Katagori III ST 0,002 P
ST 0,005 PL
ST 0,01 PE
d). Katagori IV ST 0,003 P
ST 0,007 PL
ST 0,013 PE
2). Tindakan Keperawatan Komplek ST
a). Katagori I ST 0,001 P
 ST 0,003 PL
ST 0,005 PE
b). Katagori II ST 0,004 PL
ST 0,008 PE
c). Katagori III ST 0,012 PE
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana SPR 0,01 P
2). Melakukan penyuluhan kpd individu SK 0,001 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SK 0,003 PE
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0,01 PL
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0,04 PE
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SRA 0,01 P
2). Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader SL 0,01 P
3). Melaksanakan pelatihan kader SKL 0,006 P
4). Membimbing kader di lapangan SKL 0,006 P
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil SKL 0,002 P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2). Operasi sedang SKL 0,015 PL
3). Operasi besar SKL 0,06 PE
4). Operasi khusus SKL 0 PE
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil SKL 0,002 PP
2). Operasi sedang SKL 0,008 P
3). Operasi besar SKL 0,03 PL
4). Operasi khusus SKL 0,1 P
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0,001 P
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu SKL 0,001 P
 2). Keluarga SKL 0,003 PL
3). Kelompok SKL 0,01 PE
4). Masyarakat SKL 0,02 PE
l. Menerima konsultasi evkep sederhana :
1). Individu SL 0,002 PL
2). Keluarga SL 0,007 PE
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0,75 PE
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0,4 PL
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0,75 PL
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SK 0,1 PL
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
1). Tugas jaga sore SKL 0,009 PP
SKL 0,012 P
SKL 0,03 PL
SKL 0,06 PE
2). Tugas jaga malam SKL 0,015 PP
SKL 0,02 P
SKL 0,05 PL
SKL 0,1 PE
3). Tugas jaga on call SKL 0,006 PP
SKL 0,008 P
SKL 0,02 PL
SKL 0,04 PE
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan SKL 0,5 SJ
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,
Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,25 SJ
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0,25 SJ
b. Supervisi bidang kesehatan SKL 0,025 SJ
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua SKL 0,5 SJ
b. Sebagai Anggota SKL 0,25 SJ
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 12,5 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 6 SJ
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
 dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku SB 7 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 3,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan SN 2,5 SJ
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan SKL 5 SJ
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 7 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 3,5 SJ
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SB 3 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 1,5 SJ
 c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan SN 1,5 SJ
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
- Menyusun juklak pelayanan keperawatan SPE 2 SJ
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan SJ 2 SJ
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat ST 0,5 SJ
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 3 SJ
2). Anggota aktif ST 2 SJ
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 1 SJ
2). Anggota aktif ST 0,75 SJ
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif ST 0,5 SJ
2). Anggota aktif ST 0,25 SJ
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua ST 1 SJ
b. Wakil Ketua ST 0,5 SJ
c. Sekretaris ST 0,75 SJ
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 2J 0,04 SJ
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang
keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran SKL 3 SJ
2). Moderator/Narasumber/Pembahas SKL 2 SJ
 3). Peserta SKL 1 SJ
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun SPH 3 SJ
2). Dua puluh (20) tahun APH 2 SJ
3). Sepuluh (10) tahun SPH 1 SJ
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua SKL 3 SJ
b. Wakil Ketua SKL 2 SJ
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,025 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,025 SJ
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma IV SIG 5 SJ
b. Sarjana Muda/Diploma III SIG 4 SJ
c. Diploma II SIG 3 SJ

MENGETAHUI Temanggung,……………………..
KEPALA PUSKESMAS ………………………
 PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

……………………………………. …………………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………………
………………………….
GUNG
NGAH

JML AK
28 29 30 31

2 3 3 3 103 0.206
6 9 9 9 309 0.309

JML AK
28 29 30 31

8 12 12 12 412 0.412

6 9 9 9 309 0.618
2 3 3 3 103 0.103

JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
JML AK
 JML AK
28 29 30 31
 1.648

………………………….
GUNG
NGAH

JML AK
28 29 30 31
2 3 3 3 103 0.206

6 9 9 9 309 0.309

JML AK
28 29 30 31

8 12 12 12 412 0.412
6 9 9 9 309 0.618

2 3 3 3 103 0.103
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 1.648

………………………….
GUNG
NGAH
 JML AK
28 29 30 31

2 3 3 3 103 0.206

6 9 9 9 309 0.309
 JML AK
28 29 30 31

8 12 12 12 412 0.412

6 9 9 9 309 0.618
2 3 3 3 103 0.103

JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
1.648
………………………….
GUNG
NGAH

JML AK
28 29 30 31
2 3 3 3 103 0.206

6 9 9 9 309 0.309

JML AK
28 29 30 31

8 12 12 12 412 0.412

6 9 9 9 309 0.618
2 3 3 3 103 0.103

JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 1.648

………………………….
GUNG
NGAH

JML AK
28 29 30 31
2 3 3 3 103 0.206

6 9 9 9 309 0.309

JML AK
28 29 30 31

8 12 12 12 412 0.412
6 9 9 9 309 0.618

2 3 3 3 103 0.103
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 1.648

………………………….
GUNG
NGAH

JML AK
28 29 30 31

2 3 3 3 103 0.206
6 9 9 9 309 0.309

JML AK
28 29 30 31

8 12 12 12 412 0.412

6 9 9 9 309 0.618
2 3 3 3 103 0.103

JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
1.648
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TENAGA PERAWATAN TAHUN .................................

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :……………………………………….

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL/RUANG :……………………………………

BULAN KETERANGAN
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 JML
SH AK
1 2 3 4 5 6
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60
2. Diploma II SI 40
3. SLTA/Diploma I SI 25
B Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15
2. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9
3. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6
4. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3
5. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2
6. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60
b. Diploma II SI 40
c. SLTA/Diploma I SI 25
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9
c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu 0.206 0.206 0.206 0.206 0.206 0.206 1.24 SL 0,002
2). Keluarga 0 0 0 0 0 0 0.00 SL 0,003
3). Kelompok 0 0 0 0 0 0 0.00 SL 0,01
4). Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0.00 SL 0,03
b. Menerima konsultasi pengkajian 0 0 0 0 0 0 0.00
keperawatan berupa : 0 0 0 0 0 0 0.00
- Pengkajian dasar 0 0 0 0 0 0 0.00 SL 0,01
c. Melaksanakan analisis data untuk 0 0 0 0 0 0 0.00
merumuskan diagnosa keperawatan 0 0 0 0 0 0 0.00
 analisis sederhana pada : 0 0 0 0 0 0 0.00
1). Individu 0.309 0.309 0.309 0.309 0.309 0.309 1.85 SR 0,001
2). Keluarga 0 0 0 0 0 0 0.00 SR 0,005
3). Kelompok 0 0 0 0 0 0 0.00 SR 0,015
4). Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0.00 SR 0,02

d. Merencanakan tindakan keperawatan

sederhana pada :
1). Individu 0.412 0.412 0.412 0.412 0.412 0.412 2.47 SRE 0,001
2). Keluarga 0 0 0 0 0 0 0.00 SRE 0,002
3). Kelompok 0 0 0 0 0 0 0.00 SRE 0,015
4). Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0.00 SRE 0,02
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I 0 0 0 0 0 0 0.00 ST 0,001
0 0 0 0 0 0 0.00 ST 0,001
0.618 0.618 0.618 0.618 0.618 0.618 3.71 ST 0,002
0 0 0 0 0 0 0.00 ST 0,003
b). Katagori II 0 0 0 0 0 0 0.00 ST 0,001
0 0 0 0 0 0 0.00 ST 0,001
0 0 0 0 0 0 0.00 ST 0,003
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,007
c). Katagori III 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,002
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,005
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,01
d). Katagori IV 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,003
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,007
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,013
2). Tindakan Keperawatan Komplek
a). Katagori I 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,001
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,003
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,005
b). Katagori II 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,004
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,008
c). Katagori III 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,012
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana 0 0 0 0 0 0 0 SPR 0,01
2). Melakukan penyuluhan kpd individu 0.103 0.103 0.103 0.103 0.103 0.103 0.618 SK 0,001
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga 0 0 0 0 0 0 0 SK 0,003
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok 0 0 0 0 0 0 0 SK 0,01
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. 0 0 0 0 0 0 0 SK 0,04
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader 0 0 0 0 0 0 0 SRA 0,01
2). Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader 0 0 0 0 0 0 0 SL 0,01
3). Melaksanakan pelatihan kader 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,006
4). Membimbing kader di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,006
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,002

2). Operasi sedang 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,015

 3). Operasi besar 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,06
4). Operasi khusus 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,002
2). Operasi sedang 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,008
3). Operasi besar 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,03
4). Operasi khusus 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,1
j. Melaksanakan tugas limpah 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,001
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,001
2). Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,003
3). Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,01
4). Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,02
l. Menerima konsultasi evkep sederhana : 0 0 0 0 0 0 0
1). Individu 0 0 0 0 0 0 0 SL 0,002
2). Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 SL 0,007
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 SSM 0,75
2). Penanggung jawab Pustu 0 0 0 0 0 0 0 SSM 0,4
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. 0 0 0 0 0 0 0 SSM 0,75
4). Penanggung jawab tugas sore/malam 0 0 0 0 0 0 0 SK 0,1
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
1). Tugas jaga sore 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,009
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,012
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,03
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,06
2). Tugas jaga malam 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,015
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,02
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,05
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,1
3). Tugas jaga on call 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,006
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,008
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,02
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,04
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,5

b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,

Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,25
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,25
b. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,025
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,5
b. Sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,25
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0 SB 12,5
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 SN 6
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0 SB 8
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 SN 4
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0 SB 8
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 SN 4
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 SB 7
2). Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 SN 3,5

e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,

gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 SN 2,5
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 SKL 5
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0 SB 7
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 SN 3,5
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0 0 0 0 0 0 0 SB 3
2). Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 SN 1,5
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 SN 1,5
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
 - Menyusun juklak pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 SPE 2
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 SJ 2
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,5
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 ST 3
2). Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 ST 2
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 ST 1
2). Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,75
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,5
2). Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,25
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 ST 1
b. Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,5
c. Sekretaris 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,75
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0 0 0 0 0 0 0 2J 0,04

5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang

keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 SKL 3
2). Moderator/Narasumber/Pembahas 0 0 0 0 0 0 0 SKL 2
3). Peserta 0 0 0 0 0 0 0 SKL 1
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun 0 0 0 0 0 0 0 SPH 3
2). Dua puluh (20) tahun 0 0 0 0 0 0 0 APH 2
3). Sepuluh (10) tahun 0 0 0 0 0 0 0 SPH 1
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua 0 0 0 0 0 0 0 SKL 3
b. Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 SKL 2
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0 0 0 0 0 0 0 O/J 0,014
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes 0 0 0 0 0 0 0 O/J 0,014
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan 0 0 0 0 0 0 0 O/J 0,014
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes 0 0 0 0 0 0 0 O/J 0,014
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan 0 0 0 0 0 0 0 O/J 0,025
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes 0 0 0 0 0 0 0 O/J 0,025
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 SIG 5
b. Sarjana Muda/Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 SIG 4
c. Diploma II 0 0 0 0 0 0 0 SIG 3

JUMLAH 1.648 1.648 1.648 1.648 1.648 1.648 9.89

Temanggung, …………..………………..

Kepala Puskesmas ………………………

( ………………………………….. )
NIP………………………………………
………………….

KETERANGAN

SJ
SJ
SJ

SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ

SJ
SJ
SJ

SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ

PP
P
PL
PE

PE
 P
PL
PE
PE

P
PL
PE
PE

PP
P
PL
PE
PP
P
PL
PE
P
PL
PE
P
PL
PE

P
PL
PE
PL
PE
PE

P
PP
PE
PL
PE

P
P
P

PL
PE
PE

PP
P
PL
P
P

P
PL
PE
PE

PL
PE

PE
PL
PL
PL

PP
P
PL
PE
PP
P
PL
PE
PP
P
PL
PE

SJ

SJ

SJ
SJ

SJ
SJ
SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ

SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ

SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ
SJ

SJ

SJ
SJ
SJ

SJ
SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
TENAGA PERAWATAN
NOMOR : ………………………

MASA PENILAIAN : TGL ……….……………………. S/D …….…………………………..

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA :
2 NIP :
3 Nomor seri KARPEG :
4 Pangkat dan golongan ruang
terhitung mulai tanggal :
5 Tempat dan tanggal lahir :
6 Jenis Kelamin :
7 Pendidikan tertinggi :
8 Jabatan tenaga perawatan/
terhitung mulai tanggal :
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SH AK P INS. PENGUSUL TIM PENILAI
Lama Baru JML Lama Baru
A. PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan formal
2 Pendidikan dan latihan serta
mendapat STTPL
JUMLAH
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu SL 0,002 PP 0.00 1.24 1.24
2). Keluarga SL 0,003 P 0.00 0.00 0.00
3). Kelompok SL 0,01 PL 0.00 0.00 0.00
4). Masyarakat SL 0,03 PE 0.00 0.00 0.00
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar SL 0,01 PE 0.00 0.00 0.00
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada :
1). Individu SR 0,001 P 0.00 1.85 1.85
2). Keluarga SR 0,005 PL 0.00 0.00 0.00
3). Kelompok SR 0,015 PE 0.00 0.00 0.00
4). Masyarakat SR 0,02 PE 0.00 0.00 0.00

d. Merencanakan tindakan keperawatan

sederhana pada :
1). Individu SRE 0,001 P 0.00 2.47 2.47
2). Keluarga SRE 0,002 PL 0.00 0.00 0.00
3). Kelompok SRE 0,015 PE 0.00 0.00 0.00
4). Masyarakat SRE 0,02 PE 0.00 0.00 0.00
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
 1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I ST 0,001 PP 0.00 0.00 0.00
ST 0,001 P 0.00 0.00 0.00
ST 0,002 PL 0.00 3.71 3.71
ST 0,003 PE 0.00 0.00 0.00
b). Katagori II ST 0,001 PP 0.00 0.00 0.00
ST 0,001 P 0.00 0.00 0.00
ST 0,003 PL 0.00 0.00 0.00
ST 0,007 PE 0.00 0.00 0.00
c). Katagori III ST 0,002 P 0.00 0.00 0.00
ST 0,005 PL 0.00 0.00 0.00
ST 0,01 PE 0.00 0.00 0.00
d). Katagori IV ST 0,003 P 0.00 0.00 0.00
ST 0,007 PL 0.00 0.00 0.00
ST 0,013 PE 0.00 0.00 0.00
2). Tindakan Keperawatan Komplek 0.00 0.00 0.00
a). Katagori I ST 0,001 P 0.00 0.00 0.00
ST 0,003 PL 0.00 0.00 0.00
ST 0,005 PE 0.00 0.00 0.00
b). Katagori II ST 0,004 PL 0.00 0.00 0.00
ST 0,008 PE 0.00 0.00 0.00
c). Katagori III ST 0,012 PE 0.00 0.00 0.00
f. Melakukan penyuluhan 0.00 0.00 0.00
1). Menyusun program penyuluhan 0.00 0.00 0.00
dengan metode sederhana SPR 0,01 P 0.00 0.00
2). Melakukan penyuluhan kpd individu SK 0,001 PP 0.62 0.62
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SK 0,003 PE 0.00 0.00 0.00
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0,01 PL 0.00 0.00 0.00
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0,04 PE 0.00 0.00 0.00
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg : 0.00 0.00 0.00
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SRA 0,01 P 0.00 0.00 0.00
2). Menerima konsultasi penyusunan 0.00 0.00
program pelatihan kader SL 0,01 P 0.00 0.00 0.00
3). Melaksanakan pelatihan kader SKL 0,006 P 0.00 0.00
4). Membimbing kader di lapangan SKL 0,006 P 0.00 0.00 0.00
h. Melaksanakan tugas anestesi : 0.00 0.00 0.00
1). Operasi kecil SKL 0,002 P 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
2). Operasi sedang SKL 0,015 PL 0.00 0.00 0.00
3). Operasi besar SKL 0,06 PE 0.00 0.00 0.00
4). Operasi khusus SKL 0 PE 0.00 0.00 0.00
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten 0.00 0.00
1). Operasi kecil SKL 0,002 PP 0.00 0.00 0.00
2). Operasi sedang SKL 0,008 P 0.00 0.00 0.00
3). Operasi besar SKL 0,03 PL 0.00 0.00 0.00
4). Operasi khusus SKL 0,1 P 0.00 0.00 0.00
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0,001 P 0.00 0.00 0.00
k. Melaksanakan evkep sederhana pada : 0.00 0.00
1). Individu SKL 0,001 P 0.00 0.00 0.00
2). Keluarga SKL 0,003 PL 0.00 0.00 0.00
3). Kelompok SKL 0,01 PE 0.00 0.00 0.00
4). Masyarakat SKL 0,02 PE 0.00 0.00 0.00
l. Menerima konsultasi evkep sederhana : 0.00 0.00
1). Individu SL 0,002 PL 0.00 0.00 0.00
2). Keluarga SL 0,007 PE 0.00 0.00 0.00
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan 0.00 0.00
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg : 0.00 0.00
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0,75 PE 0.00 0.00 0.00
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0,4 PL 0.00 0.00 0.00
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0,75 PL 0.00 0.00 0.00
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SK 0,1 PL 0.00 0.00 0.00
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga 0.00 0.00
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas 0.00 0.00
perawatan untuk : 0.00 0.00
1). Tugas jaga sore SKL 0,009 PP 0.00 0.00 0.00
SKL 0,012 P 0.00 0.00 0.00
SKL 0,03 PL 0.00 0.00 0.00
SKL 0,06 PE 0.00 0.00 0.00
2). Tugas jaga malam SKL 0,015 PP 0.00 0.00 0.00
SKL 0,02 P 0.00 0.00 0.00
SKL 0,05 PL 0.00 0.00 0.00
SKL 0,1 PE 0.00 0.00 0.00
3). Tugas jaga on call SKL 0,006 PP 0.00 0.00 0.00
SKL 0,008 P 0.00 0.00 0.00
SKL 0,02 PL 0.00 0.00 0.00
SKL 0,04 PE 0.00 0.00 0.00
C PENGABDIAN MASYARAKAT 0.00 0.00 0.00
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / 0.00 0.00 0.00
partisipasi kesehatan 0.00 0.00 0.00
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0.00 0.00 0.00
bencana alam / wabah di lapangan SKL 0,5 SJ 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI, 0.00 0.00 0.00
Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,25 SJ 0.00 0.00 0.00
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes 0.00 0.00 0.00
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0,25 SJ 0.00 0.00 0.00
b. Supervisi bidang kesehatan SKL 0,025 SJ 0.00 0.00 0.00
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ 0.00 0.00 0.00
wabah ttt : 0.00 0.00 0.00
Menjadi anggota tim penanggulangan : 0.00 0.00 0.00
a. Sebagai Ketua SKL 0,5 SJ 0.00 0.00 0.00
b. Sebagai Anggota SKL 0,25 SJ 0.00 0.00 0.00
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN 0.00 0.00 0.00
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang 0.00 0.00 0.00
keperawatan / kesehatan 0.00 0.00 0.00
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, 0.00 0.00 0.00
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang 0.00 0.00 0.00
keperawatan atau di bidang kesehatan 0.00 0.00 0.00
yang dipublikasikan : 0.00 0.00 0.00
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0.00 0.00 0.00
dan diedarkan secara nasional. SB 12,5 SJ 0.00 0.00 0.00
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 6 SJ 0.00 0.00 0.00
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, 0.00 0.00 0.00
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang 0.00 0.00 0.00
keperawatan atau kesehatan yang tidak 0.00 0.00 0.00
dipublikasikan ttp didokumentasikan 0.00 0.00 0.00
pada perpustakaan unit kerjanya : 0.00 0.00 0.00
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0.00 0.00 0.00
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ 0.00 0.00 0.00
 2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ 0.00 0.00 0.00
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan 0.00 0.00 0.00
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang 0.00 0.00 0.00
keperawatan atau kesehatan yang 0.00 0.00 0.00
dipublikasikan : 0.00 0.00 0.00
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0.00 0.00 0.00
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ 0.00 0.00 0.00
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ 0.00 0.00 0.00
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan 0.00 0.00 0.00
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang 0.00 0.00 0.00
keperawatan atau kesehatan yang tidak 0.00 0.00 0.00
dipublikasikan tetapi didokumentasikan 0.00 0.00 0.00
pada perpustakaan unit kerjanya : 0.00 0.00 0.00
1). Dalam bentuk buku SB 7 SJ 0.00 0.00 0.00
2). Dalam bentuk makalah SN 3,5 SJ 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, 0.00 0.00 0.00
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan 0.00 0.00 0.00
ilmiah bidang kep. atau kesehatan SN 2,5 SJ 0.00 0.00 0.00
2 Mengembangkan teknologi tepat guna 0.00 0.00 0.00
di bidang keperawatan 0.00 0.00 0.00
- Mengembangkan teknologi tepat guna 0.00 0.00 0.00
di bidang keperawatan SKL 5 SJ 0.00 0.00 0.00
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan- 0.00 0.00 0.00
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan 0.00 0.00 0.00
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan 0.00 0.00 0.00
atau kesehatan yang dipublikasikan : 0.00 0.00 0.00
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0.00 0.00 0.00
dan diedarkan secara nasional. SB 7 SJ 0.00 0.00 0.00
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 3,5 SJ 0.00 0.00 0.00
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan 0.00 0.00 0.00
yang dipublikasikan : 0.00 0.00 0.00
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SB 3 SJ 0.00 0.00 0.00
2). Dalam bentuk makalah SN 1,5 SJ 0.00 0.00 0.00
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang 0.00 0.00 0.00
dimuat dalam penerbitan SN 1,5 SJ 0.00 0.00 0.00
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan 0.00 0.00 0.00
- Menyusun juklak pelayanan keperawatan SPE 2 SJ 0.00 0.00 0.00
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan 0.00 0.00 0.00
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan SJ 2 SJ 0.00 0.00 0.00
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 0.00 0.00 0.00
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat 0.00 0.00 0.00
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat ST 0,5 SJ 0.00 0.00 0.00
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat 0.00 0.00 0.00
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai 0.00 0.00 0.00
1). Pengurus aktif ST 3 SJ 0.00 0.00 0.00
2). Anggota aktif ST 2 SJ 0.00 0.00 0.00
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai 0.00 0.00 0.00
1). Pengurus aktif ST 1 SJ 0.00 0.00 0.00
2). Anggota aktif ST 0,75 SJ 0.00 0.00 0.00
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun 0.00 0.00 0.00
1). Pengurus aktif ST 0,5 SJ 0.00 0.00 0.00
2). Anggota aktif ST 0,25 SJ 0.00 0.00 0.00
 3 Menjadi anggota komite/sub komite 0.00 0.00 0.00
keperawatan sebagai 0.00 0.00 0.00
a. Ketua ST 1 SJ 0.00 0.00 0.00
b. Wakil Ketua ST 0,5 SJ 0.00 0.00 0.00
c. Sekretaris ST 0,75 SJ 0.00 0.00 0.00
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0.00 0.00 0.00
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 2J 0,04 SJ 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang 0.00 0.00 0.00
keperawatan/kesehatan 0.00 0.00 0.00
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai 0.00 0.00 0.00
1). Pemrasaran SKL 3 SJ 0.00 0.00 0.00
2). Moderator/Narasumber/Pembahas SKL 2 SJ 0.00 0.00 0.00
3). Peserta SKL 1 SJ 0.00 0.00 0.00
6 Memperoleh piagam kehormatan 0.00 0.00 0.00
- Tanda kehormatan Satya Lencana 0.00 0.00 0.00
Karya Satya 0.00 0.00 0.00
1). Tiga puluh (30) tahun SPH 3 SJ 0.00 0.00 0.00
2). Dua puluh (20) tahun APH 2 SJ 0.00 0.00 0.00
3). Sepuluh (10) tahun SPH 1 SJ 0.00 0.00 0.00
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam 0.00 0.00 0.00
bidang keperawatan/kesehatan sebagai 0.00 0.00 0.00
a Ketua SKL 3 SJ 0.00 0.00 0.00
b. Wakil Ketua SKL 2 SJ 0.00 0.00 0.00
8 Membimbing dlm bidang kep./kes 0.00 0.00 0.00
di kelas/lahan praktek 0.00 0.00 0.00
a. Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ 0.00 0.00 0.00
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ 0.00 0.00 0.00
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/ 0.00 0.00 0.00
kesehatan di kelas/lahan praktek 0.00 0.00 0.00
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek : 0.00 0.00 0.00
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ 0.00 0.00 0.00
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ 0.00 0.00 0.00
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan 0.00 0.00 0.00
praktek kepada : 0.00 0.00 0.00
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,025 SJ 0.00 0.00 0.00
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,025 SJ 0.00 0.00 0.00
###Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0.00 0.00 0.00
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain 0.00 0.00 0.00
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya 0.00 0.00 0.00
a. Sarjana/Diploma IV SIG 5 SJ 0.00 0.00 0.00
b. Sarjana Muda/Diploma III SIG 4 SJ 0.00 0.00 0.00
c. Diploma II SIG 3 SJ 0.00 0.00 0.00
JUMLAH 0.00 9.89 9.89

III LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL TEMANGGUNG

1 PEJABAT PENGUSUL
2
3
4
5

………………………………
 NIP……………………………………..

IV CATATAN TAMBAHAN

……………………….. TANGGAL …………………….

( )

VI. CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN

…….….………….. TANGGAL ……………………..

………………………………………………………….
………………………………………………………….
…..

ENURUT
TIM PENILAI
JML
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWATAN
BULAN : JULI TAHUN : …………………

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :………………………

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL. RUANG :……………………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60 SJ
b. Diploma II SI 40 SJ
c. SLTA/Diploma I SI 25 SJ
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15 SJ
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9 SJ
c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6 SJ
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3 SJ
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2 SJ
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1 SJ
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu SL 0,002 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
2). Keluarga SL 0,003 P
3). Kelompok SL 0,01 PL
 4). Masyarakat SL 0,03 PE
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar SL 0,01 PE
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada :
1). Individu SR 0,001 P 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
2). Keluarga SR 0,005 PL
3). Kelompok SR 0,015 PE
4). Masyarakat SR 0,02 PE

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
d. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu SRE 0,001 P 4 8 12 16 12 8 16 12 20 16 12 16 20 12 12 16 20 16 12 16 20 12 8 12 16 16 8
2). Keluarga SRE 0,002 PL
3). Kelompok SRE 0,015 PE
4). Masyarakat SRE 0,02 PE
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,002 PL 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
ST 0,003 PE
b). Katagori II ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,007 PE
c). Katagori III ST 0,002 P
ST 0,005 PL
 ST 0,01 PE
d). Katagori IV ST 0,003 P
ST 0,007 PL
ST 0,013 PE
2). Tindakan Keperawatan Komplek ST
a). Katagori I ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,005 PE
b). Katagori II ST 0,004 PL
ST 0,008 PE
c). Katagori III ST 0,012 PE
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana SPR 0,01 P
2). Melakukan penyuluhan kpd individu SK 0,001 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SK 0,003 PE
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0,01 PL
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0,04 PE
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SRA 0,01 P
2). Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader SL 0,01 P
3). Melaksanakan pelatihan kader SKL 0,006 P
4). Membimbing kader di lapangan SKL 0,006 P
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil SKL 0,002 P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2). Operasi sedang SKL 0,015 PL
3). Operasi besar SKL 0,06 PE
4). Operasi khusus SKL 0 PE
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil SKL 0,002 PP
 2). Operasi sedang SKL 0,008 P
3). Operasi besar SKL 0,03 PL
4). Operasi khusus SKL 0,1 P
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0,001 P
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu SKL 0,001 P
2). Keluarga SKL 0,003 PL
3). Kelompok SKL 0,01 PE
4). Masyarakat SKL 0,02 PE
l. Menerima konsultasi evkep sederhana :
1). Individu SL 0,002 PL
2). Keluarga SL 0,007 PE
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0,75 PE
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0,4 PL
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0,75 PL
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SK 0,1 PL
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
1). Tugas jaga sore SKL 0,009 PP
SKL 0,012 P
SKL 0,03 PL
SKL 0,06 PE
2). Tugas jaga malam SKL 0,015 PP
SKL 0,02 P
SKL 0,05 PL
SKL 0,1 PE
3). Tugas jaga on call SKL 0,006 PP
SKL 0,008 P
SKL 0,02 PL
SKL 0,04 PE
 C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan SKL 0,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,
Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,25 SJ
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0,25 SJ
b. Supervisi bidang kesehatan SKL 0,025 SJ
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua SKL 0,5 SJ
b. Sebagai Anggota SKL 0,25 SJ
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 12,5 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 6 SJ
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
 1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku SB 7 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 3,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan SN 2,5 SJ
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan SKL 5 SJ
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
 dan diedarkan secara nasional. SB 7 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 3,5 SJ
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SB 3 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 1,5 SJ
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan SN 1,5 SJ
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
- Menyusun juklak pelayanan keperawatan SPE 2 SJ
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan SJ 2 SJ
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat ST 0,5 SJ
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 3 SJ
2). Anggota aktif ST 2 SJ
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 1 SJ
2). Anggota aktif ST 0,75 SJ
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif ST 0,5 SJ
2). Anggota aktif ST 0,25 SJ
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua ST 1 SJ
b. Wakil Ketua ST 0,5 SJ
c. Sekretaris ST 0,75 SJ
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 2J 0,04 SJ
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang
keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran SKL 3 SJ
2). Moderator/Narasumber/Pembahas SKL 2 SJ
3). Peserta SKL 1 SJ
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun SPH 3 SJ
2). Dua puluh (20) tahun APH 2 SJ
3). Sepuluh (10) tahun SPH 1 SJ
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua SKL 3 SJ
b. Wakil Ketua SKL 2 SJ
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,025 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,025 SJ
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
 a. Sarjana/Diploma IV SIG 5 SJ
b. Sarjana Muda/Diploma III SIG 4 SJ
c. Diploma II SIG 3 SJ

MENGETAHUI Temanggung,……………………..
KEPALA PUSKESMAS ………………………
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

……………………………………. …………………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………………

TENAGA PERAWATAN
BULAN : AGUSTUS TAHUN : …………………

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :………………………

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL. RUANG :……………………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60 SJ
b. Diploma II SI 40 SJ
c. SLTA/Diploma I SI 25 SJ
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15 SJ
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9 SJ
 c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6 SJ
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3 SJ
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2 SJ
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1 SJ
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu SL 0,002 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
2). Keluarga SL 0,003 P
3). Kelompok SL 0,01 PL
4). Masyarakat SL 0,03 PE
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar SL 0,01 PE
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada :
1). Individu SR 0,001 P 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
2). Keluarga SR 0,005 PL
3). Kelompok SR 0,015 PE
4). Masyarakat SR 0,02 PE

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
d. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu SRE 0,001 P 4 8 12 16 12 8 16 12 20 16 12 16 20 12 12 16 20 16 12 16 20 12 8 12 16 16 8
2). Keluarga SRE 0,002 PL
3). Kelompok SRE 0,015 PE
4). Masyarakat SRE 0,02 PE
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,002 PL 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
ST 0,003 PE
b). Katagori II ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,007 PE
c). Katagori III ST 0,002 P
ST 0,005 PL
ST 0,01 PE
d). Katagori IV ST 0,003 P
ST 0,007 PL
ST 0,013 PE
2). Tindakan Keperawatan Komplek ST
a). Katagori I ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,005 PE
b). Katagori II ST 0,004 PL
ST 0,008 PE
c). Katagori III ST 0,012 PE
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana SPR 0,01 P
2). Melakukan penyuluhan kpd individu SK 0,001 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SK 0,003 PE
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0,01 PL
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0,04 PE
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SRA 0,01 P
2). Menerima konsultasi penyusunan
 program pelatihan kader SL 0,01 P
3). Melaksanakan pelatihan kader SKL 0,006 P
4). Membimbing kader di lapangan SKL 0,006 P
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil SKL 0,002 P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2). Operasi sedang SKL 0,015 PL
3). Operasi besar SKL 0,06 PE
4). Operasi khusus SKL 0 PE
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil SKL 0,002 PP
2). Operasi sedang SKL 0,008 P
3). Operasi besar SKL 0,03 PL
4). Operasi khusus SKL 0,1 P
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0,001 P
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu SKL 0,001 P
2). Keluarga SKL 0,003 PL
3). Kelompok SKL 0,01 PE
4). Masyarakat SKL 0,02 PE
l. Menerima konsultasi evkep sederhana :
1). Individu SL 0,002 PL
2). Keluarga SL 0,007 PE
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0,75 PE
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0,4 PL
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0,75 PL
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SK 0,1 PL
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
 1). Tugas jaga sore SKL 0,009 PP
SKL 0,012 P
SKL 0,03 PL
SKL 0,06 PE
2). Tugas jaga malam SKL 0,015 PP
SKL 0,02 P
SKL 0,05 PL
SKL 0,1 PE
3). Tugas jaga on call SKL 0,006 PP
SKL 0,008 P
SKL 0,02 PL
SKL 0,04 PE
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan SKL 0,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,
Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,25 SJ
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0,25 SJ
b. Supervisi bidang kesehatan SKL 0,025 SJ
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua SKL 0,5 SJ
b. Sebagai Anggota SKL 0,25 SJ
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
 a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 12,5 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 6 SJ
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku SB 7 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 3,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan SN 2,5 SJ
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan SKL 5 SJ
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 7 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 3,5 SJ
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SB 3 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 1,5 SJ
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan SN 1,5 SJ
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
- Menyusun juklak pelayanan keperawatan SPE 2 SJ
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan SJ 2 SJ
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat ST 0,5 SJ
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 3 SJ
2). Anggota aktif ST 2 SJ
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 1 SJ
 2). Anggota aktif ST 0,75 SJ
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif ST 0,5 SJ
2). Anggota aktif ST 0,25 SJ
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua ST 1 SJ
b. Wakil Ketua ST 0,5 SJ
c. Sekretaris ST 0,75 SJ
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 2J 0,04 SJ
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang
keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran SKL 3 SJ
2). Moderator/Narasumber/Pembahas SKL 2 SJ
3). Peserta SKL 1 SJ
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun SPH 3 SJ
2). Dua puluh (20) tahun APH 2 SJ
3). Sepuluh (10) tahun SPH 1 SJ
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua SKL 3 SJ
b. Wakil Ketua SKL 2 SJ
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
 9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,025 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,025 SJ
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma IV SIG 5 SJ
b. Sarjana Muda/Diploma III SIG 4 SJ
c. Diploma II SIG 3 SJ

MENGETAHUI Temanggung,……………………..
KEPALA PUSKESMAS ………………………
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

……………………………………. …………………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………………
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWATAN
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : …………………

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :………………………

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL. RUANG :……………………………………
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60 SJ
b. Diploma II SI 40 SJ
c. SLTA/Diploma I SI 25 SJ
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15 SJ
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9 SJ
c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6 SJ
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3 SJ
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2 SJ
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1 SJ
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu SL 0,002 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
2). Keluarga SL 0,003 P
3). Kelompok SL 0,01 PL
4). Masyarakat SL 0,03 PE
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar SL 0,01 PE
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada :
1). Individu SR 0,001 P 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
2). Keluarga SR 0,005 PL
 3). Kelompok SR 0,015 PE
4). Masyarakat SR 0,02 PE

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
d. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu SRE 0,001 P 4 8 12 16 12 8 16 12 20 16 12 16 20 12 12 16 20 16 12 16 20 12 8 12 16 16 8
2). Keluarga SRE 0,002 PL
3). Kelompok SRE 0,015 PE
4). Masyarakat SRE 0,02 PE
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,002 PL 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
ST 0,003 PE
b). Katagori II ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,007 PE
c). Katagori III ST 0,002 P
ST 0,005 PL
ST 0,01 PE
d). Katagori IV ST 0,003 P
ST 0,007 PL
ST 0,013 PE
2). Tindakan Keperawatan Komplek ST
a). Katagori I ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,005 PE
b). Katagori II ST 0,004 PL
 ST 0,008 PE
c). Katagori III ST 0,012 PE
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana SPR 0,01 P
2). Melakukan penyuluhan kpd individu SK 0,001 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SK 0,003 PE
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0,01 PL
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0,04 PE
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SRA 0,01 P
2). Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader SL 0,01 P
3). Melaksanakan pelatihan kader SKL 0,006 P
4). Membimbing kader di lapangan SKL 0,006 P
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil SKL 0,002 P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2). Operasi sedang SKL 0,015 PL
3). Operasi besar SKL 0,06 PE
4). Operasi khusus SKL 0 PE
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil SKL 0,002 PP
2). Operasi sedang SKL 0,008 P
3). Operasi besar SKL 0,03 PL
4). Operasi khusus SKL 0,1 P
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0,001 P
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu SKL 0,001 P
2). Keluarga SKL 0,003 PL
3). Kelompok SKL 0,01 PE
4). Masyarakat SKL 0,02 PE
 l. Menerima konsultasi evkep sederhana :
1). Individu SL 0,002 PL
2). Keluarga SL 0,007 PE
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0,75 PE
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0,4 PL
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0,75 PL
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SK 0,1 PL
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
1). Tugas jaga sore SKL 0,009 PP
SKL 0,012 P
SKL 0,03 PL
SKL 0,06 PE
2). Tugas jaga malam SKL 0,015 PP
SKL 0,02 P
SKL 0,05 PL
SKL 0,1 PE
3). Tugas jaga on call SKL 0,006 PP
SKL 0,008 P
SKL 0,02 PL
SKL 0,04 PE
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan SKL 0,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,
 Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,25 SJ
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0,25 SJ
b. Supervisi bidang kesehatan SKL 0,025 SJ
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua SKL 0,5 SJ
b. Sebagai Anggota SKL 0,25 SJ
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 12,5 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 6 SJ
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
 2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku SB 7 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 3,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan SN 2,5 SJ
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan SKL 5 SJ
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 7 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 3,5 SJ
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SB 3 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 1,5 SJ
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan SN 1,5 SJ
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
 - Menyusun juklak pelayanan keperawatan SPE 2 SJ
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan SJ 2 SJ
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat ST 0,5 SJ
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 3 SJ
2). Anggota aktif ST 2 SJ
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 1 SJ
2). Anggota aktif ST 0,75 SJ
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif ST 0,5 SJ
2). Anggota aktif ST 0,25 SJ
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua ST 1 SJ
b. Wakil Ketua ST 0,5 SJ
c. Sekretaris ST 0,75 SJ
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 2J 0,04 SJ
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang
keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran SKL 3 SJ
2). Moderator/Narasumber/Pembahas SKL 2 SJ
3). Peserta SKL 1 SJ
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
 Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun SPH 3 SJ
2). Dua puluh (20) tahun APH 2 SJ
3). Sepuluh (10) tahun SPH 1 SJ
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua SKL 3 SJ
b. Wakil Ketua SKL 2 SJ
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,025 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,025 SJ
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma IV SIG 5 SJ
b. Sarjana Muda/Diploma III SIG 4 SJ
c. Diploma II SIG 3 SJ

MENGETAHUI Temanggung,……………………..
KEPALA PUSKESMAS ………………………
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN
 ……………………………………. …………………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………………
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWATAN
BULAN : OKTOBER TAHUN : …………………

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :………………………

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL. RUANG :……………………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60 SJ
b. Diploma II SI 40 SJ
c. SLTA/Diploma I SI 25 SJ
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15 SJ
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9 SJ
c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6 SJ
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3 SJ
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2 SJ
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1 SJ
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
 1). Individu SL 0,002 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
2). Keluarga SL 0,003 P
3). Kelompok SL 0,01 PL
4). Masyarakat SL 0,03 PE
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar SL 0,01 PE
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada :
1). Individu SR 0,001 P 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
2). Keluarga SR 0,005 PL
3). Kelompok SR 0,015 PE
4). Masyarakat SR 0,02 PE

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
d. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu SRE 0,001 P 4 8 12 16 12 8 16 12 20 16 12 16 20 12 12 16 20 16 12 16 20 12 8 12 16 16 8
2). Keluarga SRE 0,002 PL
3). Kelompok SRE 0,015 PE
4). Masyarakat SRE 0,02 PE
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,002 PL 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
ST 0,003 PE
b). Katagori II ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,003 PL
 ST 0,007 PE
c). Katagori III ST 0,002 P
ST 0,005 PL
ST 0,01 PE
d). Katagori IV ST 0,003 P
ST 0,007 PL
ST 0,013 PE
2). Tindakan Keperawatan Komplek ST
a). Katagori I ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,005 PE
b). Katagori II ST 0,004 PL
ST 0,008 PE
c). Katagori III ST 0,012 PE
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana SPR 0,01 P
2). Melakukan penyuluhan kpd individu SK 0,001 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SK 0,003 PE
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0,01 PL
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0,04 PE
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SRA 0,01 P
2). Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader SL 0,01 P
3). Melaksanakan pelatihan kader SKL 0,006 P
4). Membimbing kader di lapangan SKL 0,006 P
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil SKL 0,002 P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2). Operasi sedang SKL 0,015 PL
3). Operasi besar SKL 0,06 PE
 4). Operasi khusus SKL 0 PE
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil SKL 0,002 PP
2). Operasi sedang SKL 0,008 P
3). Operasi besar SKL 0,03 PL
4). Operasi khusus SKL 0,1 P
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0,001 P
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu SKL 0,001 P
2). Keluarga SKL 0,003 PL
3). Kelompok SKL 0,01 PE
4). Masyarakat SKL 0,02 PE
l. Menerima konsultasi evkep sederhana :
1). Individu SL 0,002 PL
2). Keluarga SL 0,007 PE
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0,75 PE
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0,4 PL
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0,75 PL
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SK 0,1 PL
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
1). Tugas jaga sore SKL 0,009 PP
SKL 0,012 P
SKL 0,03 PL
SKL 0,06 PE
2). Tugas jaga malam SKL 0,015 PP
SKL 0,02 P
SKL 0,05 PL
SKL 0,1 PE
3). Tugas jaga on call SKL 0,006 PP
 SKL 0,008 P
SKL 0,02 PL
SKL 0,04 PE
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan SKL 0,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,
Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,25 SJ
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0,25 SJ
b. Supervisi bidang kesehatan SKL 0,025 SJ
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua SKL 0,5 SJ
b. Sebagai Anggota SKL 0,25 SJ
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 12,5 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 6 SJ
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
 keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku SB 7 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 3,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan SN 2,5 SJ
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan SKL 5 SJ
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
 a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 7 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 3,5 SJ
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SB 3 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 1,5 SJ
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan SN 1,5 SJ
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
- Menyusun juklak pelayanan keperawatan SPE 2 SJ
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan SJ 2 SJ
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat ST 0,5 SJ
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 3 SJ
2). Anggota aktif ST 2 SJ
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 1 SJ
2). Anggota aktif ST 0,75 SJ
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif ST 0,5 SJ
2). Anggota aktif ST 0,25 SJ
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua ST 1 SJ
b. Wakil Ketua ST 0,5 SJ
c. Sekretaris ST 0,75 SJ
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 2J 0,04 SJ
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang
keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran SKL 3 SJ
2). Moderator/Narasumber/Pembahas SKL 2 SJ
3). Peserta SKL 1 SJ
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun SPH 3 SJ
2). Dua puluh (20) tahun APH 2 SJ
3). Sepuluh (10) tahun SPH 1 SJ
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua SKL 3 SJ
b. Wakil Ketua SKL 2 SJ
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,025 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,025 SJ
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma IV SIG 5 SJ
b. Sarjana Muda/Diploma III SIG 4 SJ
c. Diploma II SIG 3 SJ

MENGETAHUI Temanggung,……………………..
KEPALA PUSKESMAS ………………………
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

……………………………………. …………………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………………
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWATAN
BULAN : NOPEMBER TAHUN : …………………

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :………………………

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL. RUANG :……………………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60 SJ
b. Diploma II SI 40 SJ
c. SLTA/Diploma I SI 25 SJ
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
 kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15 SJ
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9 SJ
c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6 SJ
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3 SJ
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2 SJ
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1 SJ
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu SL 0,002 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
2). Keluarga SL 0,003 P
3). Kelompok SL 0,01 PL
4). Masyarakat SL 0,03 PE
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar SL 0,01 PE
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
analisis sederhana pada :
1). Individu SR 0,001 P 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
2). Keluarga SR 0,005 PL
3). Kelompok SR 0,015 PE
4). Masyarakat SR 0,02 PE

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
d. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu SRE 0,001 P 4 8 12 16 12 8 16 12 20 16 12 16 20 12 12 16 20 16 12 16 20 12 8 12 16 16 8
 2). Keluarga SRE 0,002 PL
3). Kelompok SRE 0,015 PE
4). Masyarakat SRE 0,02 PE
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,002 PL 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
ST 0,003 PE
b). Katagori II ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,007 PE
c). Katagori III ST 0,002 P
ST 0,005 PL
ST 0,01 PE
d). Katagori IV ST 0,003 P
ST 0,007 PL
ST 0,013 PE
2). Tindakan Keperawatan Komplek ST
a). Katagori I ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,005 PE
b). Katagori II ST 0,004 PL
ST 0,008 PE
c). Katagori III ST 0,012 PE
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana SPR 0,01 P
2). Melakukan penyuluhan kpd individu SK 0,001 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SK 0,003 PE
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0,01 PL
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0,04 PE
 g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SRA 0,01 P
2). Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader SL 0,01 P
3). Melaksanakan pelatihan kader SKL 0,006 P
4). Membimbing kader di lapangan SKL 0,006 P
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil SKL 0,002 P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2). Operasi sedang SKL 0,015 PL
3). Operasi besar SKL 0,06 PE
4). Operasi khusus SKL 0 PE
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil SKL 0,002 PP
2). Operasi sedang SKL 0,008 P
3). Operasi besar SKL 0,03 PL
4). Operasi khusus SKL 0,1 P
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0,001 P
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu SKL 0,001 P
2). Keluarga SKL 0,003 PL
3). Kelompok SKL 0,01 PE
4). Masyarakat SKL 0,02 PE
l. Menerima konsultasi evkep sederhana :
1). Individu SL 0,002 PL
2). Keluarga SL 0,007 PE
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0,75 PE
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0,4 PL
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0,75 PL
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SK 0,1 PL
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
1). Tugas jaga sore SKL 0,009 PP
SKL 0,012 P
SKL 0,03 PL
SKL 0,06 PE
2). Tugas jaga malam SKL 0,015 PP
SKL 0,02 P
SKL 0,05 PL
SKL 0,1 PE
3). Tugas jaga on call SKL 0,006 PP
SKL 0,008 P
SKL 0,02 PL
SKL 0,04 PE
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan SKL 0,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,
Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,25 SJ
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0,25 SJ
b. Supervisi bidang kesehatan SKL 0,025 SJ
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua SKL 0,5 SJ
b. Sebagai Anggota SKL 0,25 SJ
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 12,5 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 6 SJ
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku SB 7 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 3,5 SJ
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan SN 2,5 SJ
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan SKL 5 SJ
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 7 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 3,5 SJ
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SB 3 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 1,5 SJ
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan SN 1,5 SJ
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
- Menyusun juklak pelayanan keperawatan SPE 2 SJ
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan SJ 2 SJ
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat ST 0,5 SJ
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 3 SJ
 2). Anggota aktif ST 2 SJ
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 1 SJ
2). Anggota aktif ST 0,75 SJ
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif ST 0,5 SJ
2). Anggota aktif ST 0,25 SJ
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua ST 1 SJ
b. Wakil Ketua ST 0,5 SJ
c. Sekretaris ST 0,75 SJ
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 2J 0,04 SJ
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang
keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran SKL 3 SJ
2). Moderator/Narasumber/Pembahas SKL 2 SJ
3). Peserta SKL 1 SJ
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun SPH 3 SJ
2). Dua puluh (20) tahun APH 2 SJ
3). Sepuluh (10) tahun SPH 1 SJ
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua SKL 3 SJ
b. Wakil Ketua SKL 2 SJ
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
 di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,025 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,025 SJ
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma IV SIG 5 SJ
b. Sarjana Muda/Diploma III SIG 4 SJ
c. Diploma II SIG 3 SJ

MENGETAHUI Temanggung,……………………..
KEPALA PUSKESMAS ………………………
PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

……………………………………. …………………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………………
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN
TENAGA PERAWATAN
BULAN : DESEMBER TAHUN : …………………

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :………………………

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL. RUANG :……………………………………

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60 SJ
b. Diploma II SI 40 SJ
c. SLTA/Diploma I SI 25 SJ
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15 SJ
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9 SJ
c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6 SJ
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3 SJ
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2 SJ
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1 SJ
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu SL 0,002 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
2). Keluarga SL 0,003 P
3). Kelompok SL 0,01 PL
4). Masyarakat SL 0,03 PE
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar SL 0,01 PE
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
 analisis sederhana pada :
1). Individu SR 0,001 P 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
2). Keluarga SR 0,005 PL
3). Kelompok SR 0,015 PE
4). Masyarakat SR 0,02 PE

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
d. Merencanakan tindakan keperawatan
sederhana pada :
1). Individu SRE 0,001 P 4 8 12 16 12 8 16 12 20 16 12 16 20 12 12 16 20 16 12 16 20 12 8 12 16 16 8
2). Keluarga SRE 0,002 PL
3). Kelompok SRE 0,015 PE
4). Masyarakat SRE 0,02 PE
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,002 PL 3 6 9 12 9 6 12 9 15 12 9 12 15 9 9 12 15 12 9 12 15 9 6 9 12 12 6
ST 0,003 PE
b). Katagori II ST 0,001 PP
ST 0,001 P
ST 0,003 PL
ST 0,007 PE
c). Katagori III ST 0,002 P
ST 0,005 PL
ST 0,01 PE
d). Katagori IV ST 0,003 P
ST 0,007 PL
ST 0,013 PE
2). Tindakan Keperawatan Komplek ST
a). Katagori I ST 0,001 P
 ST 0,003 PL
ST 0,005 PE
b). Katagori II ST 0,004 PL
ST 0,008 PE
c). Katagori III ST 0,012 PE
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana SPR 0,01 P
2). Melakukan penyuluhan kpd individu SK 0,001 PP 1 2 3 4 3 2 4 3 5 4 3 4 5 3 3 4 5 4 3 4 5 3 2 3 4 4 2
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SK 0,003 PE
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0,01 PL
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0,04 PE
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SRA 0,01 P
2). Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader SL 0,01 P
3). Melaksanakan pelatihan kader SKL 0,006 P
4). Membimbing kader di lapangan SKL 0,006 P
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil SKL 0,002 P
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
2). Operasi sedang SKL 0,015 PL
3). Operasi besar SKL 0,06 PE
4). Operasi khusus SKL 0 PE
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil SKL 0,002 PP
2). Operasi sedang SKL 0,008 P
3). Operasi besar SKL 0,03 PL
4). Operasi khusus SKL 0,1 P
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0,001 P
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu SKL 0,001 P
 2). Keluarga SKL 0,003 PL
3). Kelompok SKL 0,01 PE
4). Masyarakat SKL 0,02 PE
l. Menerima konsultasi evkep sederhana :
1). Individu SL 0,002 PL
2). Keluarga SL 0,007 PE
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0,75 PE
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0,4 PL
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0,75 PL
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SK 0,1 PL
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
1). Tugas jaga sore SKL 0,009 PP
SKL 0,012 P
SKL 0,03 PL
SKL 0,06 PE
2). Tugas jaga malam SKL 0,015 PP
SKL 0,02 P
SKL 0,05 PL
SKL 0,1 PE
3). Tugas jaga on call SKL 0,006 PP
SKL 0,008 P
SKL 0,02 PL
SKL 0,04 PE
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan SKL 0,5 SJ
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,
Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,25 SJ
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0,25 SJ
b. Supervisi bidang kesehatan SKL 0,025 SJ
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua SKL 0,5 SJ
b. Sebagai Anggota SKL 0,25 SJ
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 12,5 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 6 SJ
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
 dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 8 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 4 SJ
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku SB 7 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 3,5 SJ

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan SN 2,5 SJ
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan SKL 5 SJ
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. SB 7 SJ
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI SN 3,5 SJ
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SB 3 SJ
2). Dalam bentuk makalah SN 1,5 SJ
 c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan SN 1,5 SJ
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
- Menyusun juklak pelayanan keperawatan SPE 2 SJ
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan SJ 2 SJ
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat ST 0,5 SJ
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 3 SJ
2). Anggota aktif ST 2 SJ
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif ST 1 SJ
2). Anggota aktif ST 0,75 SJ
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif ST 0,5 SJ
2). Anggota aktif ST 0,25 SJ
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua ST 1 SJ
b. Wakil Ketua ST 0,5 SJ
c. Sekretaris ST 0,75 SJ
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 2J 0,04 SJ
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN SH AK P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang
keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran SKL 3 SJ
2). Moderator/Narasumber/Pembahas SKL 2 SJ
 3). Peserta SKL 1 SJ
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun SPH 3 SJ
2). Dua puluh (20) tahun APH 2 SJ
3). Sepuluh (10) tahun SPH 1 SJ
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua SKL 3 SJ
b. Wakil Ketua SKL 2 SJ
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,014 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,014 SJ
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan O/J 0,025 SJ
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes O/J 0,025 SJ
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma IV SIG 5 SJ
b. Sarjana Muda/Diploma III SIG 4 SJ
c. Diploma II SIG 3 SJ

MENGETAHUI Temanggung,……………………..
KEPALA PUSKESMAS ………………………
 PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

……………………………………. …………………………………………………
NIP. ………………………………… NIP. …………………………………………
………………………….
GUNG
NGAH

JML AK
28 29 30 31

2 3 3 3 103 0.206
6 9 9 9 309 0.309

JML AK
28 29 30 31

8 12 12 12 412 0.412

6 9 9 9 309 0.618
2 3 3 3 103 0.103

JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
JML AK
 JML AK
28 29 30 31
 1.648

………………………….
GUNG
NGAH

JML AK
28 29 30 31
2 3 3 3 103 0.206

6 9 9 9 309 0.309

JML AK
28 29 30 31

8 12 12 12 412 0.412
6 9 9 9 309 0.618

2 3 3 3 103 0.103
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 1.648

………………………….
GUNG
NGAH
 JML AK
28 29 30 31

2 3 3 3 103 0.206

6 9 9 9 309 0.309
 JML AK
28 29 30 31

8 12 12 12 412 0.412

6 9 9 9 309 0.618
2 3 3 3 103 0.103

JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
1.648
………………………….
GUNG
NGAH

JML AK
28 29 30 31
2 3 3 3 103 0.206

6 9 9 9 309 0.309

JML AK
28 29 30 31

8 12 12 12 412 0.412

6 9 9 9 309 0.618
2 3 3 3 103 0.103

JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 1.648

………………………….
GUNG
NGAH

JML AK
28 29 30 31
2 3 3 3 103 0.206

6 9 9 9 309 0.309

JML AK
28 29 30 31

8 12 12 12 412 0.412
6 9 9 9 309 0.618

2 3 3 3 103 0.103
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 1.648

………………………….
GUNG
NGAH

JML AK
28 29 30 31

2 3 3 3 103 0.206
6 9 9 9 309 0.309

JML AK
28 29 30 31

8 12 12 12 412 0.412

6 9 9 9 309 0.618
2 3 3 3 103 0.103

JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
 JML AK
28 29 30 31
1.648
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TENAGA PERAWATAN TAHUN .................................

NAMA :…………………………………… UNIT ORGANISASI :……………………………………….

NIP :………………………………….. KABUPATEN : TEMANGGUNG
JABATAN :………………………………….. PROPINSI : JAWA TENGAH
GOL/RUANG :……………………………………

BULAN KETERANGAN
NO UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR KEGIATAN JML
SH AK
7 8 9 10 11 12
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60
2. Diploma II SI 40
3. SLTA/Diploma I SI 25
B Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15
2. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9
3. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6
4. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3
5. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2
6. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat gelar/ijazah
a. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III SI 60
b. Diploma II SI 40
c. SLTA/Diploma I SI 25
2 Mengikuti diklat fungsional di bidang
kesehatan dan mendapat STTPL
a. Lamanya lebih dari 960 jam SS 15
b. Lamanya 641 sampai 960 jam SS 9
c. Lamanya 481 sampai 840 jam SS 6
d. Lamanya 161 sampai 480 jam SS 3
e. Lamanya 81 sampai 160 jam SS 2
f. Lamanya 30 sampai 80 jam SS 1
B PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu 0.206 0.206 0.206 0.206 0.206 0.206 1.24 SL 0,002
2). Keluarga 0 0 0 0 0 0 0.00 SL 0,003
3). Kelompok 0 0 0 0 0 0 0.00 SL 0,01
4). Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0.00 SL 0,03
b. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar 0 0 0 0 0 0 0.00 SL 0,01
c. Melaksanakan analisis data untuk
merumuskan diagnosa keperawatan
 analisis sederhana pada :
1). Individu 0.309 0.309 0.309 0.309 0.309 0.309 1.85 SR 0,001
2). Keluarga 0 0 0 0 0 0 0.00 SR 0,005
3). Kelompok 0 0 0 0 0 0 0.00 SR 0,015
4). Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0.00 SR 0,02

d. Merencanakan tindakan keperawatan

sederhana pada :
1). Individu 0.412 0.412 0.412 0.412 0.412 0.412 2.47 SRE 0,001
2). Keluarga 0 0 0 0 0 0 0.00 SRE 0,002
3). Kelompok 0 0 0 0 0 0 0.00 SRE 0,015
4). Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0.00 SRE 0,02
e. Melaksanakan tindakan keperawatan
1). Tindakan Keperawatan Dasar
a). Katagori I 0 0 0 0 0 0 0.00 ST 0,001
0 0 0 0 0 0 0.00 ST 0,001
0.618 0.618 0.618 0.618 0.618 0.618 3.71 ST 0,002
0 0 0 0 0 0 0.00 ST 0,003
b). Katagori II 0 0 0 0 0 0 0.00 ST 0,001
0 0 0 0 0 0 0.00 ST 0,001
0 0 0 0 0 0 0.00 ST 0,003
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,007
c). Katagori III 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,002
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,005
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,01
d). Katagori IV 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,003
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,007
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,013
2). Tindakan Keperawatan Komplek
a). Katagori I 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,001
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,003
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,005
b). Katagori II 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,004
0 0 0 0 0 0 0 ST 0,008
c). Katagori III 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,012
f. Melakukan penyuluhan
1). Menyusun program penyuluhan
dengan metode sederhana 0 0 0 0 0 0 0 SPR 0,01
2). Melakukan penyuluhan kpd individu 0.103 0.103 0.103 0.103 0.103 0.103 0.618 SK 0,001
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga 0 0 0 0 0 0 0 SK 0,003
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok 0 0 0 0 0 0 0 SK 0,01
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. 0 0 0 0 0 0 0 SK 0,04
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg :
1). Menyusun rancangan pelatihan kader 0 0 0 0 0 0 0 SRA 0,01
2). Menerima konsultasi penyusunan
program pelatihan kader 0 0 0 0 0 0 0 SL 0,01
3). Melaksanakan pelatihan kader 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,006
4). Membimbing kader di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,006
h. Melaksanakan tugas anestesi :
1). Operasi kecil 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,002

2). Operasi sedang 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,015

 3). Operasi besar 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,06
4). Operasi khusus 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten
1). Operasi kecil 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,002
2). Operasi sedang 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,008
3). Operasi besar 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,03
4). Operasi khusus 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,1
j. Melaksanakan tugas limpah 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,001
k. Melaksanakan evkep sederhana pada :
1). Individu 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,001
2). Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,003
3). Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,01
4). Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,02
l. Menerima konsultasi evkep sederhana : 0 0 0 0 0 0 0
1). Individu 0 0 0 0 0 0 0 SL 0,002
2). Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 SL 0,007
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg :
1). Penanggung jawab Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 SSM 0,75
2). Penanggung jawab Pustu 0 0 0 0 0 0 0 SSM 0,4
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. 0 0 0 0 0 0 0 SSM 0,75
4). Penanggung jawab tugas sore/malam 0 0 0 0 0 0 0 SK 0,1
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas
perawatan untuk :
1). Tugas jaga sore 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,009
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,012
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,03
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,06
2). Tugas jaga malam 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,015
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,02
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,05
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,1
3). Tugas jaga on call 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,006
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,008
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,02
0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,04
C PENGABDIAN MASYARAKAT
1 Melaksanakan kegiatan bantuan /
partisipasi kesehatan
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam / wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,5

b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI,

Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,25
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes 0 0 0 0 0 0 0
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,25
b. Supervisi bidang kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,025
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/
wabah ttt :
Menjadi anggota tim penanggulangan :
a. Sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,5
b. Sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 SKL 0,25
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang
keperawatan / kesehatan
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau di bidang kesehatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0 SB 12,5
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 SN 6
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan ttp didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0 SB 8
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 SN 4
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0 SB 8
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 SN 4
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerjanya :
1). Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 SB 7
2). Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 SN 3,5

e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,

gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan
ilmiah bidang kep. atau kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 SN 2,5
2 Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan
- Mengembangkan teknologi tepat guna
di bidang keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 SKL 5
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0 SB 7
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 SN 3,5
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0 0 0 0 0 0 0 SB 3
2). Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 SN 1,5
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 SN 1,5
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan
 - Menyusun juklak pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 SPE 2
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 SJ 2
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,5
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 ST 3
2). Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 ST 2
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai
1). Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 ST 1
2). Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,75
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun
1). Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,5
2). Anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,25
3 Menjadi anggota komite/sub komite
keperawatan sebagai
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 ST 1
b. Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,5
c. Sekretaris 0 0 0 0 0 0 0 ST 0,75
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0 0 0 0 0 0 0 2J 0,04

5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang

keperawatan/kesehatan
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai
1). Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 SKL 3
2). Moderator/Narasumber/Pembahas 0 0 0 0 0 0 0 SKL 2
3). Peserta 0 0 0 0 0 0 0 SKL 1
6 Memperoleh piagam kehormatan
- Tanda kehormatan Satya Lencana
Karya Satya
1). Tiga puluh (30) tahun 0 0 0 0 0 0 0 SPH 3
2). Dua puluh (20) tahun 0 0 0 0 0 0 0 APH 2
3). Sepuluh (10) tahun 0 0 0 0 0 0 0 SPH 1
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam
bidang keperawatan/kesehatan sebagai
a Ketua 0 0 0 0 0 0 0 SKL 3
b. Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 SKL 2
8 Membimbing dlm bidang kep./kes
di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0 0 0 0 0 0 0 O/J 0,014
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes 0 0 0 0 0 0 0 O/J 0,014
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/
kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek :
1). Calon perawat kesehatan/bidan 0 0 0 0 0 0 0 O/J 0,014
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes 0 0 0 0 0 0 0 O/J 0,014
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan
praktek kepada :
1). Calon perawat kesehatan/bidan 0 0 0 0 0 0 0 O/J 0,025
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes 0 0 0 0 0 0 0 O/J 0,025
10 Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya
a. Sarjana/Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 SIG 5
b. Sarjana Muda/Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 SIG 4
c. Diploma II 0 0 0 0 0 0 0 SIG 3

JUMLAH 1.648 1.648 1.648 1.648 1.648 1.648 9.89

Temanggung, …………..………………..

Kepala Puskesmas ………………………

( ………………………………….. )
NIP………………………………………
………………….

KETERANGAN

SJ
SJ
SJ

SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ

SJ
SJ
SJ

SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
SJ

PP
P
PL
PE

PE
 P
PL
PE
PE

P
PL
PE
PE

PP
P
PL
PE
PP
P
PL
PE
P
PL
PE
P
PL
PE

P
PL
PE
PL
PE
PE

P
PP
PE
PL
PE

P
P
P

PL
PE
PE

PP
P
PL
P
P

P
PL
PE
PE

PL
PE

PE
PL
PL
PL

PP
P
PL
PE
PP
P
PL
PE
PP
P
PL
PE

SJ

SJ

SJ
SJ

SJ
SJ
SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ

SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ

SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ
SJ

SJ

SJ
SJ
SJ

SJ
SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ

SJ
SJ
SJ
SJ
SJ
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
TENAGA PERAWATAN
NOMOR : ………………………

MASA PENILAIAN : TGL ……….……………………. S/D …….…………………………..

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA :
2 NIP :
3 Nomor seri KARPEG :
4 Pangkat dan golongan ruang
terhitung mulai tanggal :
5 Tempat dan tanggal lahir :
6 Jenis Kelamin :
7 Pendidikan tertinggi :
8 Jabatan tenaga perawatan/
terhitung mulai tanggal :
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR SH AK P INS. PENGUSUL TIM PENILAI
Lama Baru JML Lama Baru
A. PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan formal
2 Pendidikan dan latihan serta

mendapat STTPL
JUMLAH
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Memberikan askep individu/keluarga/
kelompok/masyarakat
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan
berupa pengkajian dasar pada :
1). Individu SL 0.002 PP 1.24 1.24 2.47
2). Keluarga SL 0.003 P 0.00 0.00 0.00
3). Kelompok SL 0.01 PL 0.00 0.00 0.00
4). Masyarakat SL 0.03 PE 0.00 0.00 0.00
b. Menerima konsultasi pengkajian 0.00 0.00 0.00
keperawatan berupa : 0.00 0.00 0.00
- Pengkajian dasar SL 0.01 PE 0.00 0.00 0.00
c. Melaksanakan analisis data untuk 0.00 0.00 0.00
merumuskan diagnosa keperawatan 0.00 0.00 0.00
analisis sederhana pada : 0.00 0.00 0.00
1). Individu SR 0.001 P 1.85 1.85 3.71
2). Keluarga SR 0.005 PL 0.00 0.00 0.00
3). Kelompok SR 0.015 PE 0.00 0.00 0.00
4). Masyarakat SR 0.02 PE 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
SRE 0.001 P 0.00 0.00 0.00
SRE 0.002 PL 0.00 0.00 0.00
d. Merencanakan tindakan keperawatan SRE 0.005 PE 0.00 0.00 0.00
sederhana pada : SRE 0.007 PE 0.00 0.00 0.00
1). Individu 2.47 2.47 4.94
2). Keluarga 0.00 0.00 0.00
3). Kelompok ST 0.001 PP 0.00 0.00 0.00
4). Masyarakat ST 0.001 P 0.00 0.00 0.00
e. Melaksanakan tindakan keperawatan ST 0.002 PL 0.00 0.00 0.00
1). Tindakan Keperawatan Dasar ST 0.003 PE 0.00 0.00 0.00
a). Katagori I ST 0.001 PP 0.00 0.00 0.00
ST 0.001 P 0.00 0.00 0.00
ST 0.003 PL 3.71 3.71 7.42
ST 0.007 PE 0.00 0.00 0.00
b). Katagori II ST 0.002 P 0.00 0.00 0.00
ST 0.005 PL 0.00 0.00 0.00
ST 0.01 PE 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
c). Katagori III 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
d). Katagori IV 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
ST 0.003 P 0.00 0.00 0.00
2). Tindakan Keperawatan Komplek ST 0.007 PL 0.00 0.00 0.00
a). Katagori I ST 0.013 PE 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
ST 0.001 P 0.00 0.00 0.00
b). Katagori II ST 0.003 PL 0.00 0.00 0.00
ST 0.005 PE 0.00 0.00 0.00
c). Katagori III ST 0.004 PL 0.00 0.00 0.00
f. Melakukan penyuluhan ST 0.008 PE 0.00 0.00 0.00
1). Menyusun program penyuluhan ST 0.012 PE 0.00 0.00 0.00
dengan metode sederhana 0.00 0.00 0.00
2). Melakukan penyuluhan kpd individu 0.62 0.62 1.24
3). Melakukan penyuluhan kpd keluarga SPR 0.01 P 0.00 0.00 0.00
4). Melakukan penyuluhan kpd kelompok SK 0.001 PP 0.00 0.00 0.00
5). Melakukan penyuluhan kpd masy. SK 0.003 PE 0.00 0.00 0.00
g. Menyelenggarakan pelatihan kader dg : SK 0.01 PL 0.00 0.00 0.00
1). Menyusun rancangan pelatihan kader SK 0.04 PE 0.00 0.00 0.00
2). Menerima konsultasi penyusunan 0.00 0.00 0.00
program pelatihan kader SRA 0.01 P 0.00 0.00 0.00
3). Melaksanakan pelatihan kader 0.00 0.00 0.00
4). Membimbing kader di lapangan SL 0.01 P 0.00 0.00 0.00
h. Melaksanakan tugas anestesi : SKL 0.006 P 0.00 0.00 0.00
1). Operasi kecil SKL 0.006 P 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
SKL 0.002 P 0.00 0.00 0.00
2). Operasi sedang SKL 0.008 PL 0.00 0.00 0.00
3). Operasi besar SKL 0.03 PE 0.00 0.00 0.00
4). Operasi khusus SKL 0.1 PE 0.00 0.00 0.00
i. Melaksanakan tugas instrumen asisten 0.00 0.00 0.00
1). Operasi kecil SKL 0.002 PP 0.00 0.00 0.00
2). Operasi sedang SKL 0.008 PP 0.00 0.00 0.00
3). Operasi besar SKL 0.03 PL 0.00 0.00 0.00
4). Operasi khusus SKL 0.1 P 0.00 0.00 0.00
j. Melaksanakan tugas limpah SKL 0.001 P 0.00 0.00 0.00
k. Melaksanakan evkep sederhana pada : 0.00 0.00 0.00
1). Individu SKL 0.001 P 0.00 0.00 0.00
2). Keluarga SKL 0.003 PL 0.00 0.00 0.00
3). Kelompok SKL 0.01 PE 0.00 0.00 0.00
4). Masyarakat SKL 0.02 PE 0.00 0.00 0.00
l. Menerima konsultasi evkep sederhana : 0.00 0.00 0.00
1). Individu SL 0.002 PL 0.00 0.00 0.00
 2). Keluarga SL 0.007 PE 0.00 0.00 0.00
2 Mengelola Pelayanan Keperawatan 0.00 0.00 0.00
a. Bertugas sbg pengelola di Pusk. Sbg : 0.00 0.00 0.00
1). Penanggung jawab Puskesmas SSM 0.75 PL 0.00 0.00 0.00
2). Penanggung jawab Pustu SSM 0.5 P 0.00 0.00 0.00
3). Koordinator Perkesmas/RRI Pusk. SSM 0.25 PL 0.00 0.00 0.00
4). Penanggung jawab tugas sore/malam SSM 0.1 P 0.00 0.00 0.00
3 Melaksanakan tugas jaga dan siaga 0.00 0.00 0.00
a. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas 0.00 0.00 0.00
perawatan untuk : 0.00 0.00 0.00
1). Tugas jaga sore SKL 0.009 PP 0.00 0.00 0.00
SKL 0.012 PP 0.00 0.00 0.00
SKL 0.03 PL 0.00 0.00 0.00
SKL 0.06 PE 0.00 0.00 0.00
2). Tugas jaga malam SKL 0.015 PP 0.00 0.00 0.00
SKL 0.02 P 0.00 0.00 0.00
SKL 0.05 PL 0.00 0.00 0.00
SKL 0.1 PE 0.00 0.00 0.00
3). Tugas jaga on call SKL 0.006 PP 0.00 0.00 0.00
SKL 0.008 P 0.00 0.00 0.00
SKL 0.02 PL 0.00 0.00 0.00
SKL 0.04 PE 0.00 0.00 0.00
C PENGABDIAN MASYARAKAT 0.00 0.00 0.00
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / 0.00 0.00 0.00
partisipasi kesehatan 0.00 0.00 0.00
a. Melaksanakan kegiatan penanggulangan 0.00 0.00 0.00
bencana alam / wabah di lapangan 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
b. Membantu dalam kegiatan kes (PMI, 0.00 0.00 0.00
Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll) SKL 0,5 SJ 0.00 0.00 0.00
2 Melaksanakan tugas lapangan bidang kes 0.00 0.00 0.00
a. Mengamati penyakit/wabah di lapangan SKL 0.25 SJ 0.00 0.00 0.00
b. Supervisi bidang kesehatan 0.00 0.00 0.00
3 Melaksanakan penanggulangan penyakit/ SKL 0.25 SJ 0.00 0.00 0.00
wabah ttt : SKL 0.025 SJ 0.00 0.00 0.00
Menjadi anggota tim penanggulangan : 0.00 0.00 0.00
a. Sebagai Ketua 0.00 0.00 0.00
b. Sebagai Anggota 0.00 0.00 0.00
D PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN SKL 0.5 SJ 0.00 0.00 0.00
1 Membuat Karya Tulis / Karya ilmiah di bidang SKL 0.25 SJ 0.00 0.00 0.00
keperawatan / kesehatan 0.00 0.00 0.00
a. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, 0.00 0.00 0.00
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang 0.00 0.00 0.00
keperawatan atau di bidang kesehatan 0.00 0.00 0.00
yang dipublikasikan : 0.00 0.00 0.00
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0.00 0.00 0.00
dan diedarkan secara nasional. 0.00 0.00 0.00
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 0.00 0.00 0.00
b. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, SB 12.5 SJ 0.00 0.00 0.00
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang SN 6 SJ 0.00 0.00 0.00
keperawatan atau kesehatan yang tidak 0.00 0.00 0.00
dipublikasikan ttp didokumentasikan 0.00 0.00 0.00
pada perpustakaan unit kerjanya : 0.00 0.00 0.00
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0.00 0.00 0.00
 dan diedarkan secara nasional. 0.00 0.00 0.00
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 0.00 0.00 0.00
c. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan SB 8 SJ 0.00 0.00 0.00
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang SN 4 SJ 0.00 0.00 0.00
keperawatan atau kesehatan yang 0.00 0.00 0.00
dipublikasikan : 0.00 0.00 0.00
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0.00 0.00 0.00
dan diedarkan secara nasional. 0.00 0.00 0.00
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 0.00 0.00 0.00
d. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan SB 8 SJ 0.00 0.00 0.00
ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang SN 4 SJ 0.00 0.00 0.00
keperawatan atau kesehatan yang tidak 0.00 0.00 0.00
dipublikasikan tetapi didokumentasikan 0.00 0.00 0.00
pada perpustakaan unit kerjanya : 0.00 0.00 0.00
1). Dalam bentuk buku 0.00 0.00 0.00
2). Dalam bentuk makalah 0.00 0.00 0.00
SB 7 SJ 0.00 0.00 0.00
SN 3.5 SJ 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
e. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, SN 2.5 SJ 0.00 0.00 0.00
gagasan dan ulasan ilmiah dlm pertemuan 0.00 0.00 0.00
ilmiah bidang kep. atau kesehatan 0.00 0.00 0.00
2 Mengembangkan teknologi tepat guna 0.00 0.00 0.00
di bidang keperawatan SKL 5 SJ 0.00 0.00 0.00
- Mengembangkan teknologi tepat guna 0.00 0.00 0.00
di bidang keperawatan 0.00 0.00 0.00
3 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan- 0.00 0.00 0.00
bahan lain bidang keperawatan / kesehatan 0.00 0.00 0.00
a. Terjemah/saduran bidang keperawatan 0.00 0.00 0.00
atau kesehatan yang dipublikasikan : SB 7 SJ 0.00 0.00 0.00
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan SN 3.5 SJ 0.00 0.00 0.00
dan diedarkan secara nasional. 0.00 0.00 0.00
2). Bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 0.00 0.00 0.00
b. Terjemah / saduran bidang keperawatan SB 3 SJ 0.00 0.00 0.00
yang dipublikasikan : 0.00 0.00 0.00
1). Dalam bentuk buku yang diterbitkan 0.00 0.00 0.00
2). Dalam bentuk makalah 0.00 0.00 0.00
c. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang 0.00 0.00 0.00
dimuat dalam penerbitan 0.00 0.00 0.00
4 Menyusun juklak pelayanan keperawatan SN 1.5 SJ 0.00 0.00 0.00
- Menyusun juklak pelayanan keperawatan 0.00 0.00 0.00
5 Menyusun juknis pelayanan keperawatan SN 1.5 SJ 0.00 0.00 0.00
- Menyusun juknis pelayanan keperawatan 0.00 0.00 0.00
E PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN SPE 2 SJ 0.00 0.00 0.00
1 Menjadi anggota tim penilai Jafung Perawat 0.00 0.00 0.00
- Menjadi tim penilai Jafung Perawat SJ 2 SJ 0.00 0.00 0.00
2 Menjadi anggota organisasi profesi perawat 0.00 0.00 0.00
a. Tingkat internasional setiap tahun sebagai 0.00 0.00 0.00
1). Pengurus aktif 0.00 0.00 0.00
2). Anggota aktif 0.00 0.00 0.00
b. Tingkat nasional, setiap tahun sebagai 0.00 0.00 0.00
1). Pengurus aktif 0.00 0.00 0.00
2). Anggota aktif 0.00 0.00 0.00
c. Tingkat Prop./Kab./Kota,setiap tahun 0.00 0.00 0.00
1). Pengurus aktif 0.00 0.00 0.00
 2). Anggota aktif 0.00 0.00 0.00
3 Menjadi anggota komite/sub komite 0.00 0.00 0.00
keperawatan sebagai 0.00 0.00 0.00
a. Ketua 0.00 0.00 0.00
b. Wakil Ketua 0.00 0.00 0.00
c. Sekretaris 0.00 0.00 0.00
4 Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0.00 0.00 0.00
- Mengajar/melatih pada diklat pegawai 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
5 Mengikuti seminar/lokakarya dlm bidang 0.00 0.00 0.00
keperawatan/kesehatan 0.00 0.00 0.00
- Tingkat Inter/Nasional setiap kali sebagai 0.00 0.00 0.00
1). Pemrasaran 0.00 0.00 0.00
2). Moderator/Narasumber/Pembahas 0.00 0.00 0.00
3). Peserta 0.00 0.00 0.00
6 Memperoleh piagam kehormatan 0.00 0.00 0.00
- Tanda kehormatan Satya Lencana 0.00 0.00 0.00
Karya Satya 0.00 0.00 0.00
1). Tiga puluh (30) tahun 0.00 0.00 0.00
2). Dua puluh (20) tahun 0.00 0.00 0.00
3). Sepuluh (10) tahun 0.00 0.00 0.00
7 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam 0.00 0.00 0.00
bidang keperawatan/kesehatan sebagai 0.00 0.00 0.00
a Ketua 0.00 0.00 0.00
b. Wakil Ketua 0.00 0.00 0.00
8 Membimbing dlm bidang kep./kes 0.00 0.00 0.00
di kelas/lahan praktek 0.00 0.00 0.00
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.00 0.00 0.00
b. Calon So/DIII Kep/Keb/Kes 0.00 0.00 0.00
9 Menilai/menguji dlm bidang keperawatan/ 0.00 0.00 0.00
kesehatan di kelas/lahan praktek 0.00 0.00 0.00
a. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek : 0.00 0.00 0.00
1). Calon perawat kesehatan/bidan 0.00 0.00 0.00
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes 0.00 0.00 0.00
b. Menilai/menguji karya tulis/lahan 0.00 0.00 0.00
praktek kepada : 0.00 0.00 0.00
1). Calon perawat kesehatan/bidan 0.00 0.00 0.00
2). Calon So/DIII Kep/Keb/Kes 0.00 0.00 0.00
###Memperoleh gelar kesarjanaan lain 0.00 0.00 0.00
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan lain 0.00 0.00 0.00
yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya 0.00 0.00 0.00
a. Sarjana/Diploma IV 0.00 0.00 0.00
b. Sarjana Muda/Diploma III 0.00 0.00 0.00
c. Diploma II 0.00 0.00 0.00
JUMLAH 9.89 9.89 19.78

III LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL TEMANGGUNG

1 PEJABAT PENGUSUL
2
3
4
5
 ………………………………
NIP……………………………………..

IV CATATAN TAMBAHAN

……………………….. TANGGAL …………………….

( )

VI. CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN

…….….………….. TANGGAL ……………………..

………………………………………………………….
………………………………………………………….
…..

ENURUT
TIM PENILAI
JML
TANGGAL

NOMOR URUT

NOMOR CM

DX MEDIS

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PERENCANAAN
KEPERAWATAN
JUMLAH

TINDAKAN
KEPERAWATAN
PENYULUHAN
KEPERAWATAN