PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR CM-02.h.

4
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG
SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
SMF NO. CM

PEMBERIAN INFORMASI
Nama Pasien / JK : L/P Tgl. Lahir / Umur : /
Nama DPJP :

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan * :
Diberikan pada waktu Tanggal : Jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Pengertian Transfusi Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat
Darah (Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena.
2 Jenis Darah / Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :
Komponen Darah  Darah penuh (Whole Blood)
 Packed Red Cell (PRC)
 Thrombocyte Concentrate (TC)
 Fresh Frozen Plasma (FFP)
 Cryoprecipitate
 Darah merah cuci (Washed Red Cell)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai
indikasi.
3 Tujuan / Indikasi  Anemia karena perdarahan akut.
Transfusi Darah  Anemia kronik.
 Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit,
faktor pembekuan)
 Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan
plasma substitute atau larutan albumin
4 Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi
transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
5 Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah
vena 5 ml untuk contoh darah.
Jika jarak antara 2 kali 1transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan
contoh darah baru.
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Installasi
Bank Darah Rumah Sakit
3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur
transfusi darah.
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan medis dari pasien tersebut.
6 Lain-lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan/atau
keluarga pasien termasuk darah transfusi yang sudah dipesan
dan/atau dibeli meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan
keadaan pasien.
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
Pemberi Informasi : Tgl&Jam Tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….....................................
telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Penerima Informasi : Tgl&Jam Tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………….. telah menerima
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta
telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
CM-02.h.4/RI/Rev.1/2017 Hal. 01/02
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR CM-02.h.4
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG

PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, Nama : _________________________ Umur :_______ Tahun,
Laki-Laki/Perempuan*, Alamat: _________________________________________________________
No. KTP : ___________________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya
Tindakan : __________________________________ Terhadap Saya / _____________________ Saya*
Bernama : ________________________________ Umur :__________ Tahun, Laki-Laki / Perempuan*,
Alamat : __________________________________________________________________________
No. KTP : __________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul akibat tindakan tersebut bahkan
kematian.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.

Cianjur tanggal : _________________ Jam :________________________

Yang Menyatakan * Saksi2

(_________________________) (_________________________) (_________________________)

Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas

PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, Nama : __________________________ Umur :______ Tahun,
Laki-Laki/Perempuan*, Alamat: _________________________________________________________
No. KTP : ___________________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan Menolak untuk dilakukannya
Tindakan : __________________________________ Terhadap Saya / _____________________ Saya*
Bernama : ________________________________ Umur :__________ Tahun, Laki-Laki / Perempuan*,
Alamat : __________________________________________________________________________
No. KTP : __________________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Dan saya menyatakan dan menjamin tidak akan ada tuntutan apapun dari pihak keluarga saya atau pihak
manapun yang mengatasnamakan saya, yang tidak hadir pada pelaksanaan Informed Consent dan pada
saat pelaksanaan tindakan transfusi darah.

Cianjur tanggal : _________________ Jam :________________________

Yang Menyatakan * Saksi2

(_________________________) (_________________________) (_________________________)

Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas

CM-02.h.4/RI/Rev.1/2017 Hal. 02/02