FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : By”I”
2. Tempat tanggal lahir/Usia : 16-11-2015/ 0 tahun 0 bulan 7 hari
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Barru
7. Tanggal Masuk : 16-11-2015
8. Tanggal Pengkajian : 23-11-2015
9. Diagnosa Medik : Hiperbilirubinemia, Respiratory distress of the
newborn, bayi berat lahir sangat rendah (bayi kurang bulan/sesuai masa kehamilan),
curiga besar sepsis
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn “M”
b. Usia : 32 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta
e. Agama : Islam
f. Alamat : Barru
2. Ibu
a. Nama : Ny “I”
b. Usia : 26 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Barru
II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
Keluhan Utama : Sesak
Alasan masuk rumah sakit : sesak dialami sejak lahir
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sebelum Masuk Rumah Sakit
Sesak dialami sejak lahir, tidak biru, tidak demam, tidak kejang.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Pre natal Care
a) Pemeriksaan kehamilan : selama hamil klien telah diperiksa sebanyak 3x
b) Keluhan selama hamil : muntah-muntah (+)
c) Kenaikan Berat Badan selama hamil : sebelum hamil (45 kg), saat hamil (61
Kg)
d) Immunisasi TT : 2x
e) Golongan darah ibu O, Golongan darah Ayah -
2. Natal
a) Tempat melahirkan : Rumah Sakit
b) Lama dan jenis persalinan : Spontan
c) Penolong persalinan : Dokter
d) Cara untuk memudahkan persalinan : Obat perangsang (tidak diketahui)
e) Komplikasi waktu lahir : Robek perineum
3. Post natal
a) Kondisi Bayi : BB lahir 1490Gram, PB 38 Cm
b) Apakah anak mengalami : penyakit kuning (tidak), berat badan tidak stabil (Ya)
Kecelakaan yang dialami : anak tidak pernah kecelakaan
Allergi : anak tidak pernah alergi
Konsumsi obat-obatan bebas : -
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : -
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit anggota keluarga : alergi ( - ) asma ( - ) TBC ( - ) hypertensi ( - ) penyakit
jantung ( - ) stroke( - ) anemia ( - ) hemopilia ( - ) arthritis ( - ) migraine ( - ) DM ( - )
kanker ( - ) jiwa( – )
Genogram
GI
?

G2
40 38 33 30
40

26 32

7 Hari

G3

Ket :

: Laki-laki X : Meninggal : Satu rumah

: Perempuan : Kawin ? : Tidak diketahui

: Klien

Komentar :

G1 : - Nenek dan kakek klien dari ayah klien telah meninggal karena faktor usia dan tidak

memiliki penyakit yang sama dengan klien

- Kakek dari ibu klien telah meninggal karena faktor usia dan tidak memiliki

penyakit yang sama dengan klien, nenek klien masih hidup.

 GII : - ibu klien merupakan anak ketiga dan mempunyai 2 saudara perempuan dan tidak

memiliki penyakit yang sama dengan klien

- ayah klien merupakan anak kedua dan mempunyai 1 kakak perempuan dan 2 adik

laki-laki dan perempuan dan tidak memiliki penyakit yang sama dengan klien

GIII: klien anak ke pertama penderita hiperbilirubinemia

IV. Riwayat Immunisasi

No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi setelah

pemberian
1. BCG Belum pernah -
2. DPT (1,2,3) Belum pernah -
3. Polio (1,2,3,4) Belum pernah -
4. Campak Belum pernah -
5. Hepatitis Belum pernah -

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan
a) Berat badan : 1490 gram
b) Panjang badan : 38 cm
2. Waktu tumbuh gigi pertama : belum

B. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :
1. Tengkurap : belum
2. Duduk : belum
3. Berdiri : belum
4. Berjalan : belum
5. Senyum kepada orang lain pertama kali : belum
6. Bicara pertama kali : belum
 7. Berpakaian tanpa bantuan : belum

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : belum pernah
2. Cara pemberian : melalui OGT
3. Lama pemberian : sampai sekarang
B. Pemberian Susu Formula
Tidak ada
C. Pemberian makanan tambahan
Tidak ada
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian
0 – 6 bulan ASI Sampai sekarang
6 – 12 bulan - -
Saat ini - -

VII. Riwayat Psichososial

- Apakah anak tinggal di : rumah sendiri bersama orang tua
- Lingkungan berada di : klien tinggal di tengah kota
- Apakah rumah dekat : klien tinggal di lingkungan yang ramah
- Apakah ada tangga yang bisa berbahaya : Tidak
- Apakah anak punya ruang bermain : Punya
- Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
- Pengasuh anak : Anak di Asuh oleh orang tua
VIII. Riwayat Spiritual
1. Support system dalam keluarga : Ayah
2. Kegiatan keagamaan : -
IX. Riwayat Hospitalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Ibu klien membawa anaknya ke rumah sakit karena anaknya sesak saat dilahirkan
dan tingkat bilirubinnya meningkat
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Khawatir
4. Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya ()
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah () ibu ()
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap belum bisa dikaji
1. Mengapa Keluarga/Orang tua membawa kamu ke Rumah sakit ? –
2. Menurutmu apa penyebab kamu sakit -
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ya - Tidak -
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS : -
X. Reaksi Hospitalisasi
1. Takut akan nyeri dan perlukaan
Klien memberikan reaksi dengan emosi yang kuat dan pertahanan fisik terhadap
pengalaman yang menyakitkan, indikasi perilaku terhadap rasa nyeri seperti : menangis.
XI. Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Selera makan - -
2. Menu makan ASI ASI
3. Frekuensi makan - Setiap 3 jam
4. Makanan yang disukai - -
5. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
2. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jenis minum ASI ASI
2. Frekuensi minum - 8x24 ml
3. Kebutuhan cairan - -
4. Cara pemenuhan - Lewat OGT

3. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
BAB (buang air besar)
1. Tempat pembuangan Popok Popok
2. Frekuensi (Waktu) ± 4 x sehari ganti ± 4 x sehari ganti popok
popok
3. Konsistensi Lunak kekuningan Lunak Kekuningan
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
6. Keluhan Tidak ada Tidak ada

BAK (buang air kecil)

1. Frekuensi ± 4 x sehari ganti popok ± 4 x sehari ganti popok
2. Warna dan Kekuningan/bau pessing Kekuningan/bau pessing
bau
3. Volume Tidak diketahui Tidak diketahui
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
4.Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur
Siang Tidak menentu Tidak menentu
Malam Tidak menentu Tidak menentu
2. Pola tidur - -
3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

5.Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Cara Dibersihkan Dibersihkan
b. Frekwensi ± 1 kali sehari ± 1 kali sehari
2. Cuci rambut
a) Frekwensi Belum pernah Belum pernah
3. Gunting kuku
a. Frekwensi Belum pernah Belum pernah
b. Cara - -
4. Gosok gigi
a. Frekuensi Belum pernah Belum pernah

6.Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari - Berbaring
2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktivitas Tidak ada Tidak ada
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
Tubuh
 7.Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah - -
2. Waktu luang - -
3. Perasaan setelah - -
rekreasi/bermain
4. Waktu senggang - -
keluarga

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien : Lemah
B. Tanda-tanda Vital
TD : -
N :160 x/i
S : 36° C
P : 70 x/i
C. Antropometri
- Panjang Badan : 38 cm
- Berat badan : 1490 gr
- Lingkar lengan atas : 9 cm
- Lingkar kepala : 28 cm
- Lingkar dada : 26 cm
- Lingkar perut : 24 cm
D. Sistem Pernafasan
Inspeksi
- Hidung : hidung simetris, ada sesak, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung.
- Dada :
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Gerakan dada : simetris
 Palpasi
- Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
E. System Cardiovaskuler
Inspeksi
Conjungtiva : ikterus, bibir pucat/cyanosis (-), Arteri carotis : lemah, tekanan vena
jugularis : tidak
Palpasi
Ukuran jantung : tidak teraba pembesaran, ictus cordis/apex (-)
Auskultasi
Suara jantung : S1, S2, Bising aorta (-), mur-mur (-), gallop (-)
Palpasi
Capillary refilling time <3detik
F. System Pencernaan
Mulut
- Tidak terdapat stomatisis, klien makan dan minum melalui OGT
Gaster
- Inspeksi : tidak tampak pembengkakan
Abdomen
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area abdomen
G. System Indra
1. Mata
Inspeksi
- Kelopak mata() bulu mata () alis ()
- Visus (Gunakan snellen chard) Sulit ditentukan
- Lapang Pandang Sulit ditentukan
2. Hidung
Inspeksi
- Penciuman : perih di hidung (–) trauma (–) mimisan (–)
- Sekret yang menghalangi penciuman (–)
 3. Telinga
- Tidak ada nyeri tekan
H. System Syaraf
1. Motorik : Massa otot : baik, Tonus otot: baik, kekuatan otot :baik
2. Fungsi Sensorik : Suhu: hangat, nyeri: tidak, getaran: baik, posisi: baik,
diskriminasi (–)
3. Fungsi cerebellum : Koordinasi (-) keseimbangan (-)
4. Reflex : Bisep (+) Trisep (+) Patela (+) Babinski (-)
5. Iritasi Meningen : Kaku duduk (–) laesseq sign (-) kernig sign (–) brudzinski sign
- /II
I. System Integumen
- Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
- Kulit : Warna sawo matang, temperatur hangat, kelembaban (-) bulu kulit (–)
erupsi (-) tahi lalat (-) ruam (-), texture baik
- Kuku : Warna pink permukaan kuku cembung, mudah patah (-) kebersihan (-)
J. System Endokrin
Kelenjar Thyroid : tidak ada pembesaran
Ekskresi urine berlebihan (-) polydipsi (-) polyphagi (-)
Suhu tubuh yang tidak seimbang (-) keringat berlebihan (-)
Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (-)
K. System Perkemihan
Odema palpebra (-) Moon face (-) Odema anasarka (-)
Nocturia (-) dysuria (-) kencing batu (-)
L. System Imun
Allergi (Cuaca (-) debu (-) bulu binatang (-) zat kimia (-) )
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu (-) Urticaria (-) lain-lain
(-)
XIII.Test Diagnostik
 Laboratorium
Hasil 16 / 11 / 2015
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 12.9 4.0 – 10.0 10^3/mm3
HGB 14.1 12.0 – 16.0 g/dl
HCT 42.1 36.0 – 44.0 %
PLT 196 150 – 400 10^3/mm3
Ureum 20 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.73 <1,3 mg/dl
SGOT 97 <38 U/L
SGPT 9 <41 U/L
GDS 52 140 mg/dl
Natrium 137 136-145 mmol/l
Kalium 6.1 3.5-5.1 mmol/l
Bilirubin Total 13.46 <1.1 mg/dl
Bilirubin direk 0.47 <0.30 mg/dl

Kesan : Leukositosis, hiperkalemia, hiperbilirubinemia

XIV. Terapi
1. Ceftazidime 45mg/12jan/IV
2. Gentamicin 6mg/24jam/IV
3. Furosemide 1,5mg/12jam/oral
4. Spirinolactone 1,5mg/12jam/oral
 DATA FOKUS

Nama Klien : By. “I” Nama Mahasiswa : Reza Ulfayanty, S.Kep

No. RM : 733219 Nim : 153156901072
Ruangan : NICU
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
 Ibu klien mengatakan anaknya  Intake : 324,2 cc
terlihat kurus  Output : 129 cc
 Ibu klien mengatakan kulit  Nadi : 160 x/i
anaknya terlihat kering  Suhu : 36° C
 Ibu klien mengatakan cemas  Respirasi : 70 x/i
dengan kondisi anaknya  BB : 1490 gram
 Kulit bayi tampak kering
 Bilirubin total : 13,46 mg/dl
 Bilirubin direk : 0.47 mg/dl
 Ibu klien selalu bertanya tentang kondisi
anaknya
 Ibu klien tampak cemas dan selalu memandangi
anaknya
 ANALISA DATA
Nama Klien : By. “I” Nama Mahasiswa : Reza Ulfayanty, S.Kep
No. RM : 733219 Nim : 153156901072
Ruangan : NICU
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS :
 Ibu klien mengatakan Hiperbilirubinemia Resiko deficit volume
anaknya terlihat kurus cairan
Intake cairan tidak ade kuat

DO :
Peningkatan IWL
 Intake :
 Output : Resiko deficit volume
cairan
 Nadi : 160 x/i
 Suhu : 36° C
 Respirasi : 70 x/i
 BB : 1490 gram

2 DS :
 Ibu klien mengatakan kulit Hiperbilirubinemia

anaknya terlihat kering Resiko gangguan

Peningkatan bilirubin di
dalam darah integritas kulit
DO :
Peningkatan bilirubin
 Kulit bayi tampak kering
indirek
 Bilirubin total : 8,69 mg/dl
 Bilirubin direk : 0.70 mg/dl Resiko gangguan integritas
kulit

3 DS :
 Ibu klien mengatakan Hiperbilirubinemia Kecemasan
cemas dengan kondisi Perubahan status kesehatan
anaknya
Kurang pengetahuan
DO : tentang prosedur terapi yang
 Ibu klien selalu bertanya diberikan

tentang kondisi anaknya Kecemasan

 Ibu klien tampak cemas
dan selalu memandangi
anaknya