Lotu, Oktober 2018

Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi Kepada

Calon Pegawai Negeri Sipil Yth. Bapak Bupati Nias Utara
Di –

Lotu
1. Dengan hormat, sehubungan dengan pengumuman Bapak Bupati Nias Utara
Nomor 800/2499/3-BKD/2018 tanggal 24 September 2018 tentang seleksi
calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Utara
Tahun Anggaran 2018, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SETIA CAHYANI GEA
Tempat/Tanggal lahir : Gunungsitoli, 21 September 1996
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan/Jurusan : D-III/ Teknologi dan Manajemen Produksi Perkebunan
Alamat : Lolo’ana’a
Desa : Sitolubanua
Kecamatan : Lahewa
Kabupaten/Kota : Nias Utara
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat menerima
saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias Utara sebagai Tenaga Teknis dalam jabatan
Penyuluh Pertanian Terampil.
2. Sebagai bahan pertimbangan kepada bapak, turut saya lampirkan syarat-
syarat kelengkapan berkas sebagai berikut :
a. Tanda bukti kartu pendaftaran SSCN 2018
b. Fotokopy ijazah dan Transkrip Nilai yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 2 (dua) rangkap;
c. Pasphoto warna ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan pasphoto
warna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
d. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 2 (dua) rangkap;
e. Fotokopy Kartu Keluarga (KK) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
sebanyak 2 (dua) rangkap;
f. Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara dan lain-lain sebanyak 2
(dua) rangkap
g. Surat pernyataan bersedia menngabdi pada Pemerintah Kabupaten Nias
Utara dan melaksanakan tugas di Seluruh wilayah Kabupaten Nias Utara
 yang ditentukan oleh pemerintah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun
terhitung sejak pengangkatan sebagai CPNS.
3. Demikian permohonan ini saya sampaikan atas pertimbangan Bapak
diucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

(SETIA
CAHYANI
GEA)

Format Surat Lamaran S2/S1/Diploma

………………….,.….…………….2018
(tanggal sesuai pada saat peserta pilih/daftar instansi di potal SSCN)

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di –
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 18 Nopember 1989
Jenis kelamin : ………….
Pendidikan : …….. (sesuai dengan pendidikan yg dimiliki )
Jabatan yang dilamar : ……..(sesuai jabatan yg dilamar)/ ………(jenis formasi)
Alamat : ………………………………..(sesuai domisili)

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan dokumen yang telah diunggah sebagai berikut:
1. ….
2. ….
3. ….dst. (sesuai persyaratan pada pengumuman)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
unggah adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran
2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

MATERAI 6000
ditandatangani
(nama_lengkap)