Nama Mahasiswa : Tanggal:

Tempat praktik : Ruang :

Inisial Klien :

Usia :

Tempat perawatan :

Keluhan Utama :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Keperawatan :

Implementasi :

Evaluasi S:

O:

A:

P: