I.

Berangkat dari : UPT Puskesmas Todanan

Ke : Desa Prigi
Pada tanggal : 21 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Todanan

Rismiyati,S.Kep.Ners
NIP. 19690929 199012 2 001

II. Tiba di : Desa Todanan Berangkat dari : Desa Prigi

Pada tanggal : 21 Januari 2018 Ke : UPT Puskesmas Todanan
Kepala Desa Prigi Pada tanggal : 21 Februari 2018
Kepala Desa Prigi

( ) ( )

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPT Puskesmas Todanan
Pada tanggal : 21 Februari 2018
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Rismiyati,S.Kep.Ners
NIP. 19690929 199012 2 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN:
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TODANAN
Alamat : Rt.02/03 Ds.Todanan Kec.Todanan 58256
Email : todananpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Pejabat Pembuat Komitmen Rismiyati,S.Kep.Ners

2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
a. Nama Jartatik
b. NIP 19760612 200604 2 018
c. Pangkat/Golongan Penata Muda / III.a
d. Jabatan Bidan Desa Todanan
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Posbindu PTM
4 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Umun
5 a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Todanan
b. Tempat Tujuan Ds.Todanan
6 a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 13 Januari 2018
c. Tanggal harus kembali 13 Januari 2018
7 PENGIKUT :

NAMA NIP GOL TINGKAT BIAYA TANDA KET

PERJALANAN DINAS TANGAN
1. Yatmini 19820411 201406 2 004 II/d H

8 Pembebanan Anggaran
- Kegiatan APBN
9 Keterangan Lain - Lain

Dikeluarkan di : Blora,12 Januari 2018

pada tanggal :

PELAKSANA PERJALANAN DINAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Jartatik RISMIYATI ,S.Kep,Ners

NIP.'19760612 200604 2 018 NIP.19690929 199012 2 001