KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

A. Pendahuluan
Keselamatan pasien ( patient safety ) adalah suatu system dimana
puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi
assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien,pelaporan dan analisis insidens, kemampuan belajar dari
insidens dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya dilakukan.

B. Latar belakang
Tidak ada satu dokterpun atau petugas kesehatan lainnya yang ingin
pasiennya cidera/celaka. Oleh karena itu keselamatan pasien menjadi suatu
issu penting dan terus menerus disosialisasikan dalam lingkungan fasilitas
kesehatan. Berbagai metode dan pendekatan diciptakan terus menerus
disempurnakan untuk mencapai titik rendah angka kejadian tidak diinginkan
yang masih mungkin dicapai. Penggunaan tehnologi dan system keselamatan
dimaksimalkan untuk meningkatkan outcome pelayanan. Perencanaan
monitoring dan evaluasi mutu pelayanan klinis serta keselamatan pasien
menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.

C. Tujuan
1. Tujuan umum
Memberikan pelayanan yang aman, nyaman dan menjamin keselamatan
pasien di layanan klinis.
2. Tujuan khusus
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas
b. Meningkatnya akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat
c. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KejadianTidak Diharapkan (KTD)

D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

1. Kegiatan pokok
1
 Memenuhi standar keselamatan pasien yang tertuang dalam instrument
akreditasi puskesmas.
2. Rincian Kegiatan :
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien saat tindakan
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Tidak terjadinya pasien jatuh

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Monitoring dan Penilaian Kinerja Pelayanan Klinis dengan Indikator MUTU
1.1. Kegiatan
Kegiatan ini merupakan serangkaian kegiatan dalam
melakukan monitoring dan pelaksanaan standar dengan
tindakan rutin pengumpulan data dan pengukuran kemajuan
atas mutu suatu pelayanan klinis yang sudah ditetapkan dalam
standar pelayanan klinis Puskesmas.
1.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP).
1.3. Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini adalah Laporan bulanan pencapaian
indikator mutu

2. Monotoring dan Penilaian Kinerja dan Perilaku SDM Klinis

2.1 Kegiatan
Kegiatan ini merupakan pengukuran sikap petugas pelayanan
yang dilaksanakan dalam rangka peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien untuk mengetahui tingkat
pencapaian kegiatan pelayanan klinis dan perilaku pemberi
pelayanan klinis.
2.2 Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP).
2.3 Dokumentasi

2
 Dokumentasi kegiatan ini berupa laporan bulanan indikator
perilaku petugas.

2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC dan KPC)

2.1. Kegiatan
Kegiatan ini mengumpulkan informasi dan bukti yang
menyangkut input, proses dan output terjadinya KTD,KNC, KPC
dan resiko klinis.
2.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP).
2.3. Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa lembar manajemen
KTD,KNC,KPC dan resiko medis (formulir pelaporan insiden
keselamatan

3. Implementasi Manajemen Risiko pada Area Prioritas

3.1. Kegiatan
Kegiatan ini merupakan rangkaian kegiatan tindak lanjut dalam
menyelesaikan masalah yang terjadi dalam area pelayanan
prioritas yang harus diperbaiki.
3.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP).
3.3. Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa Lembar analisa Hazard.

4. Penyusunan Panduan Praktek Klinis

4.1. Kegiatan
Kegiatan penyusunan panduan praktik klinis merupakan
serangkaian kegiatan untuk menyusun instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan praktik
klinis sehingga proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/seragam dan aman.

3
 4.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah koordinator pelayanan
klinis.
4.3. Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa formulir bukti monitoring dan
tindak lanjut penyusunan SOP layanan klinis.

5. Monitoring dan Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

5.1. Kegiatan
Kegiatan ini merupakan serangkaian kegiatan pemantauan
sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien,
melakukan analisis kejadian KTD dan KNC serta melakukan
tindak lanjut.
5.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah ketua tim peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP).
5.3. Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa formulir pelaporan insiden
keselamatan.

6. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pelayanan Pendaftaran

6.1. Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan dengan mengidentifikasi risiko pelayanan
pendaftaran, analisis risiko dan tindak lanjut serta pemantauan
kelengkapan identifikasi pasien di pendaftaran
6.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah koordinator pendaftaran
6.3. Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa laporan pemantauan
kesalahan identifikasi pasien di pendaftaran

7. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pelayanan Laboratorium

7.1. Kegiatan

4
 Kegiatan ini dilakukan dengan mengidentifikasi risiko pelayanan
laboratorium, analisis risiko dan tindak lanjut serta pemantauan
Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan dan
Tidak Adanya Kesalahan Identitas Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
7.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah koordinator pelayanan
Laboratorium
7.3. Dokumentasi
Dokumentasi kegiatan ini berupa laporan pemantauan mutu
klinis dan keselamatan pasien

8. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pelayanan Kefarmasian

8.1. Kegiatan
Kegiatan ini dilakukan untuk melihat mutu pelayanan
kefarmasian yang diberikan kepada pasien, dengan melakukan
pemantauan pemberian informasi obat kepada pasien dan
pemantauan tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat.
8.2. Penanggungjawab
Penanggungjawab kegiatan ini adalah Koordinator pelayanan
Klinis.
8.3. Dokumentasi
Dokumen kegiatan ini berupa Laporan MTP/pelaporan
pengobatan rasional.

F. Sasaran
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2018 di pelayanan Pendaftaran,
laboratorium dan obat
5. Tidak terjadi salah identifikasi di pendaftaran
6. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan dan Tidak Adanya
Kesalahan Identitas Hasil Pemeriksaan Laboratorium
7. tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

5
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Untuk memperlancar kegiatan ini dibuat matrik kegiatan sebagai berikut :
2018
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Monitoring         
dan penilaian
kinerja
layanan klinis
dengan
indicator
mutu
2 Monitoring   
dan penilaian
kinerja dan
perilaku SDM
Klinis
3 Pelaporan         
insiden
KTD,KTC,KP
C,KNC
4 Implementasi 
manajemen
resiko klinis
pada area
prioritas

5 Penyusunan 
panduan
praktek klinis
6 Monitoring         
dan penilaian
sasaran
keselamatan
pasien
7 Peningkatan        
mutu dan

6
 keselamatan
pendaftaran
8 Peningkatan        
mutu dan
keselamatan
laborat
9 Peningkatan        
mutu dan
keselamatan
pelayanan
obat
10 Workshop / 
Pelatihan
Rekam Medis
11 Workshop / 
Pelatihan
Kefarmasian
12 Workshop / 
Pelatihan
Laboratorium
13 Workshop / 
Pelatihan
Pasien
Safety

H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

1. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien melakukan rapat rutin.
2. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien melakukan sosialisasi hasil kegiatan pada lokakarya mini
3. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien membuat laporan hasil evaluasi hasil indikator pelayanan klinis
dan keselamatan pasien
4. Setiap tiga bulan Tim Peningkatan Mutu Pelayanan membuat laporan
pelaksanaan peningkatan mutu SDM

7
I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
1. Pencatatan dilakukan setiap menemukan kasus KTD, KTC, KPC atau
KNC. Pelaporan dilaksanakan setiap 1 bulan sekali. Data kemudian
dievaluasi setiap kali ada pelaporan untuk mencegah kejadian terulang
kembali.
2. Dilakukan evaluasi tiap 3 bulan hasil analisis keselamatan pasien oleh
ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.

Kepala Puskesmas Wonokerto I

dr. AGUSTINA RUSMAWATI

NIP. 19771231 200801 2 018