FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Suheriyanto, S.IP 1 Nama Suwarno, AMK
2 NIP 19630104 199103 1 003 2 NIP 19730630 200604 1 010
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA / III A
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Puskesmas Doro I
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Puskesmas Doro I Kab. Pekalongan 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Puskesmas Doro I Kab. Pe
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

I. PENDIDIKAN
Bln

I. PELAYANAN KEPERAWATAN Bln

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 0.12 75 625 laporan 100 12 Bln

2 Memberikan oksigenasi kompleks 0.12 4.2 35 pasien 100 12 Bln

3 Manajemen mual muntah 0.13 6.5 50 pasien 100 12 Bln

4
Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 10.5 350 pasien 100 12 Bln

5 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.12 0.24 2 pasien 100 12 Bln

6 Melakukan implementasi tindakan perawatan luka 0.24 6 25 pasien 100 12 Bln

7
Melakukan tindakan pasien pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.36 5.4 15 pasien 100 12 Bln

8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 42 350 dokumen 100 12 Bln

9 Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan 0.5 0 0 kegiatan 100 12 Bln

10 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0 0 kegiatan 100 12 Bln

III. PENGEMBANGAN PROFESI

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai Peserta 1 1 0 kali 100 12 Bln

2 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi 0.75 0.75 0 kali 100 12 Bln

Doro, 2 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Suheriyanto, S.IP Suwarno, AMK

NIP. 19630104 199103 1 003 NIP. 19730630 200604 1 010

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ILAI

oI
mas Doro I Kab. Pekalongan

BIAYA

ri 2016
l Yang Dinilai

AMK
0604 1 010
 FORMULIR KEGIATAN BULANAN
TENAGA PERAWAT DI PUSKEMAS

A. NAMA : Suwarno, AMK UNIT ORGANISAS

PUSKESMAS DORO I
B. NIP : 19730630 200604 1 010 KABUPATEN PEKALONGAN
C. JABATAN : Perawat Puskesmas Doro I PROPINSI JAWA TENGAH
D. GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA / III A
E. KEGIATAN : Januari 2016

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL HASIL STANDAR JUMLAH

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ### 11 ############################################################ KERJA WAKTU WAKTU
I. PENDIDIKAN

I. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 51 12 bulan 1
2 Memberikan oksigenasi kompleks 1 1 2 12 bulan 1
3 Manajemen mual muntah 1 1 1 1 4 12 bulan 1
4 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian
asuhan keperawatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36 12 bulan 1
5 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 1 1 12 bulan 1
6 Melakukan implementasi tindakan perawatan luka 1 1 1 1 2 6 12 bulan 1
7 Melakukan tindakan pasien pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal 1 1 2 12 bulan 1
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36 12 bulan 1
9
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
10 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

III. PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan
keperawatan
2 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai Peserta
2 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi

Kepala Puskesmas Doro I Pegawai yang bersangkutan

Kabupaten Pekalongan

dr. SETYO ADI JATMIKO SUWARNO, AMK

NIP. 19631028 200701 1 008 NIP. 19730630 200604 1 010
 JUMLAH
WAKTU

bulan
bulan
bulan

bulan
bulan
bulan

bulan
bulan

yang bersangkutan

UWARNO, AMK
0630 200604 1 010
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 1 Februari 2019 s.d. 28 Februari 2019 ( Februari 2019)
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Sri Sumarsih S. Pd 1 Nama Diah Noviasih, AMK
2 NIP 19660110 199103 2 006 2 NIP 19841130 200902 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ III.a
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Perawat
5 Unit Kerja Puskesmas Doro I Kab. Pekalongan 5 Unit Kerja Puskesmas Doro I Kab. Pekalongan
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I. PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 Bln 0 0 11 0 90 2 Bln

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 9 75 laporan 100 1 Bln 0 6.12 51 laporan 85 1 Bln
2 Memberikan oksigenasi kompleks 0.36 3 pasien 100 1 Bln 0 0.24 2 pasien 87 1 Bln
3 Manajemen mual muntah 0.78 6 pasien 100 1 Bln 0 0.52 4 pasien 87 1 Bln
4 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 1.5 50 pasien 100 1 Bln 0 1.11 37 pasien 82 1 Bln
5 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.24 2 pasien 100 1 Bln 0 0.12 1 pasien 86 1 Bln
6 Melakukan implementasi tindakan perawatan luka 2.16 9 pasien 100 1 Bln 0 1.44 6 pasien 87 1 Bln
7 Melakukan tindakan pasien pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 1.08 3 pasien 100 1 Bln 0 0.72 2 pasien 89 1 Bln
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 6 50 dokumen 100 1 Bln 0 4.32 36 dokumen 85 1 Bln

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 ( tugas tambahan )
( tugas tambahan )
2 ( kreatifitas )
( kreatifitas )

Nilai Capaian SKP

Doro, 28 Februari 2019
Pejabat Penilai,

Sri Sumarsih S. Pd Diah Noviasih, AMK

NIP : 19660110 199103 2 006 NIP : 19841130 200902 2 005
GERI SIPIL YANG DINILAI
Diah Noviasih, AMK
19841130 200902 2 005
Penata Muda/ III.a
Perawat
Puskesmas Doro I Kab. Pekalongan
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
13 14

#DIV/0! #DIV/0!
229.00 76.33
229.67 76.56
229.67 76.56
232.00 77.33
212.00 70.67
229.67 76.56
231.67 77.22
233.00 77.67

76.11
(Baik)

Doro, 28 Februari 2019

Diah Noviasih, AMK

NIP : 19841130 200902 2 005
 FORMULIR KEGIATAN BULANAN
TENAGA PERAWAT DI PUSKEMAS

A. NAMA : Suwarno, AMK UNIT ORGANISASI :

B. NIP : 19730630 200604 1 010 KABUPATEN :
C. JABATAN : Perawat Puskesmas Doro I PROPINSI :
D. GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA / III A
E. KEGIATAN : Februari 2016

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ### 11 ######################################################
I. PENDIDIKAN

I. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 Memberikan oksigenasi kompleks 1 1 1
3 Manajemen mual muntah 1 1 1 1
4 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian
asuhan keperawatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
5 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
6 Melakukan implementasi tindakan perawatan luka 1 2 1 1
7 Melakukan tindakan pasien pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal 1 1
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
9
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
10 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

III. PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan
keperawatan
2 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai Peserta
2 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi

Kepala Puskesmas Doro I Pegawai yang bersangk

Kabupaten Pekalongan
 dr. SETYO ADI JATMIKO SUWARNO, AMK
NIP. 19631028 200701 1 008 NIP. 19730630 200604 1
NISASI :
:
:

HASIL STANDAR JUMLAH

KERJA WAKTU WAKTU

51 12 bulan 2 bulan
3 12 bulan 2 bulan
4 12 bulan 2 bulan

36 12 bulan 2 bulan
2
5 12 bulan 2 bulan

2 12 bulan 2 bulan
36 12 bulan 2 bulan

gawai yang bersangkutan

 SUWARNO, AMK
. 19730630 200604 1 010
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 2 Februari 2019 s.d. 29 Februari 2019 ( Februari 2019 )
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Sri Sumarsih S.pd 1 Nama Agus riyadi, AMK
2 NIP 19660110 199103 2 006 2 NIP 19800811 200801 1 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I /II. d
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Puskesmas Doro I
5 Unit Kerja Puskesmas Doro I Kab. Pekalongan 5 Unit Kerja Puskesmas Doro I Kab. Pekalongan
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIA
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
N SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I. PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 Bln 0 0 11 0 90 2 Bln #DIV/0! #DIV/0!

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 18 150 laporan 100 2 Bln 0 ### 102 laporan 86 2 Bln 230.00 76.67
2 Memberikan oksigenasi kompleks 0.84 7 pasien 100 2 Bln 0 0.60 5 pasien 87 2 Bln 234.43 78.14
3 Manajemen mual muntah 1.56 12 pasien 100 2 Bln 0 1.04 8 pasien 87 2 Bln 229.67 76.56
4 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 3 100 pasien 100 2 Bln 0 2.19 73 pasien 84 2 Bln 233.00 77.67
5 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.24 2 pasien 100 2 Bln 0 0.12 1 pasien 88 2 Bln 214.00 71.33
6 Melakukan implementasi tindakan perawatan luka 3.6 15 pasien 100 2 Bln 0 2.64 11 pasien 87 2 Bln 236.33 78.78
7 Melakukan tindakan pasien pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 1.8 5 pasien 100 2 Bln 0 1.44 4 pasien 87 2 Bln 243.00 81.00
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 12 100 dokumen 100 2 Bln 0 8.64 72 dokumen 86 2 Bln 234.00 78.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 ( tugas tambahan )
( tugas tambahan )
2 ( kreatifitas )
( kreatifitas )

77.27
Nilai Capaian SKP (Baik)

Doro, 29 Februari 2016

Pejabat Penilai, Pejabat Penilai,

Suheriyanto, S.IP Agus riyadi, AMK

NIP. 19630104 199103 1 003 NIP. 19800811 200801 1 008
 FORMULIR KEGIATAN BULANAN
TENAGA PERAWAT DI PUSKEMAS

A. NAMA : Suwarno, AMK

B. NIP : 19730630 200604 1 010
C. JABATAN : Perawat Puskesmas Doro I
D. GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA / III A
E. KEGIATAN : Maret 2016

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN /

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ### 11 ###############
I. PENDIDIKAN

I. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 Memberikan oksigenasi kompleks 1
3 Manajemen mual muntah 1
4 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian
asuhan keperawatan 3 3 1 3 3
5 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
6 Melakukan implementasi tindakan perawatan luka 1
7 Melakukan tindakan pasien pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 3 3 2 3 3 2
9
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
10 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

III. PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan
keperawatan
2 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai Peserta
2 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi

Kepala Puskesmas Doro I

Kabupaten Pekalongan

dr. SETYO ADI JATMIKO

NIP. 19631028 200701 1 008
 N BULANAN
DI PUSKEMAS

UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS DORO I

KABUPATEN : PEKALONGAN
PROPINSI : JAWA TENGAH

STASI KERJA HARIAN / TANGGAL HASIL STANDAR JUMLAH

############################################# KERJA WAKTU WAKTU

3 3 3 3 3 3 3 3 51 12 bulan 1 bulan
1 2 12 bulan 1 bulan
1 1 3 12 bulan 1 bulan

3 3 1 3 3 3 29 12 bulan 1 bulan

1 1 3 12 bulan 1 bulan

1 1 12 bulan 1 bulan
3 3 3 3 28 12 bulan 1 bulan

1 1 12 bulan 1 bulan

Pegawai yang bersangkutan

SUWARNO, AMK
NIP. 19730630 200604 1 010
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari 2016 s.d. 31 Maret 2016 ( Maret 2016 )
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Suheriyanto, S.IP 1 Nama Agus riyadi, AMK
2 NIP 19630104 199103 1 003 2 NIP 19800811 200801 1 00
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR TK.I /II. D
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Pelaksana lan
5 Unit Kerja Puskesmas Doro I Kab. Pekalongan 5 Unit Kerja Puskesmas Doro I Kab
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I. PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 Bln 0 0 11 0 90 2 Bln

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 27 225 laporan 100 3 Bln 0 18.36 153 laporan 87 3 Bln
2 Memberikan oksigenasi kompleks 1.08 9 pasien 100 3 Bln 0 0.84 7 pasien 87 3 Bln
3 Manajemen mual muntah 2.08 16 pasien 100 3 Bln 0 1.43 11 pasien 88 3 Bln
4 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 4.2 140 pasien 100 3 Bln 0 3.06 102 pasien 85 3 Bln
5 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.24 2 pasien 100 3 Bln 0 0.12 1 pasien 89 3 Bln
6 Melakukan implementasi tindakan perawatan luka 4.56 19 pasien 100 3 Bln 0 3.36 14 pasien 88 3 Bln
7 Melakukan tindakan pasien pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 2.16 6 pasien 100 3 Bln 0 1.80 5 pasien 87 3 Bln
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 16.8 140 dokumen 100 3 Bln 0 12.00 100 dokumen 87 3 Bln

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 ( tugas tambahan )
( tugas tambahan )
2 ( kreatifitas )
( kreatifitas )

Nilai Capaian SKP

Doro, 31 Maret 20
Pejabat Penilai,

Suheriyanto, S.IP Agus riyadi, AM

NIP. 19630104 199103 1 003 NIP. 19800811 200801
L YANG DINILAI
gus riyadi, AMK
9800811 200801 1 008
ENGATUR TK.I /II. D
erawat Pelaksana lanjutan
uskesmas Doro I Kab. Pekalongan
NILAI
PENGHITUNGA
N CAPAIAN
SKP
13 14

#DIV/0! #DIV/0!
231.00 77.00
240.78 80.26
232.75 77.58
233.86 77.95
215.00 71.67
237.68 79.23
246.33 82.11
234.43 78.14

77.99
(Baik)

Doro, 31 Maret 2016

Agus riyadi, AMK

19800811 200801 1 008
 FORMULIR KEGIATAN BULANAN
TENAGA PERAWAT DI PUSKEMAS

A. NAMA : Suwarno, AMK

B. NIP : 19730630 200604 1 010
C. JABATAN : Perawat Puskesmas Doro I
D. GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA / III A
E. KEGIATAN : April 2016

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ### 11 ############
I. PENDIDIKAN

I. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 3 3 3 3 3 3 3 3
2 Memberikan oksigenasi kompleks 1
3 Manajemen mual muntah 1 1
4 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian
asuhan keperawatan 3 3 3 2 3
5 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
6 Melakukan implementasi tindakan perawatan luka 1
7 Melakukan tindakan pasien pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal 1
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 3 3 3 3 3
9
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
10 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

III. PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan
keperawatan
2 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai Peserta
2 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi

Kepala Puskesmas Doro I

Kabupaten Pekalongan

dr. SETYO ADI JATMIKO

NIP. 19631028 200701 1 008
ATAN BULANAN
T DI PUSKEMAS

UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS DORO I

KABUPATEN : PEKALONGAN
PROPINSI : JAWA TENGAH

RESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL HASIL STANDAR JUMLAH

################################################ KERJA WAKTU WAKTU

3 3 3 3 3 3 3 3 3 51 12 bulan 1 bulan
1 1 3 12 bulan 1 bulan
1 1 4 12 bulan 1 bulan

3 3 3 3 3 29 12 bulan 1 bulan
1
1 1 1 4 12 bulan 1 bulan

1 2 12 bulan 1 bulan
3 3 3 3 3 30 12 bulan 1 bulan

Pegawai yang bersangkutan

SUWARNO, AMK
NIP. 19730630 200604 1 010
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari 2016 s.d. 31 April 2016 ( April 2016 )
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILA
1 Nama Suheriyanto, S.IP 1 Nama Agus riyadi, AMK
2 NIP 19630104 199103 1 003 2 NIP 19800811 200801
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA/ III
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Mahir Pus
5 Unit Kerja Puskesmas Doro I Kab. Pekalongan 5 Unit Kerja Puskesmas Doro I
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I. PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 Bln 0 0 11 0 90 2 Bln

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 33.6 280 laporan 100 4 Bln 0 24.48 204 laporan 88 4 Bln

2 Memberikan oksigenasi kompleks 1.44 12 pasien 100 4 Bln 0 1.20 10 pasien 88 4 Bln

3 Manajemen mual muntah 2.6 20 pasien 100 4 Bln 0 1.95 15 pasien 88 4 Bln

4 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 5.4 180 pasien 100 4 Bln 0 3.93 131 pasien 86 4 Bln

5 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.24 2 pasien 100 4 Bln 0 0.12 1 pasien 89 4 Bln

6 Melakukan implementasi tindakan perawatan luka 5.76 24 pasien 100 4 Bln 0 4.32 18 pasien 88 4 Bln

7 Melakukan tindakan pasien pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 2.88 8 pasien 100 4 Bln 0 2.52 7 pasien 87 4 Bln

8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 21 175 dokumen 100 4 Bln 0 15.60 130 dokumen 88 4 Bln

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 ( tugas tambahan )
( tugas tambahan )
2 ( kreatifitas )
( kreatifitas )

Nilai Capaian SKP

Doro, 31 April
Pejabat Penilai,

Suheriyanto, S.IP Agus riyadi,

NIP. 19630104 199103 1 003 NIP. 19800811 200
SIPIL YANG DINILAI
Agus riyadi, AMK
19800811 200801 1 008
PENATA MUDA/ III.A
Perawat Mahir Puskesmas Doro I
Puskesmas Doro I Kab. Pekalongan
SI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya SKP
12 13 14
#DIV/0! #DIV/0!

236.86 78.95

247.33 82.44

239.00 79.67

234.78 78.26

215.00 71.67

239.00 79.67

250.50 83.50

238.29 79.43

79.20
(Baik)

Doro, 31 April 2016

Agus riyadi, AMK

NIP. 19800811 200801 1 008
 FORMULIR KEGIATAN BULANAN
TENAGA PERAWAT DI PUSKEMAS

A. NAMA : Suwarno, AMK

B. NIP : 19730630 200604 1 010
C. JABATAN : Perawat Puskesmas Doro I
D. GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA / III A
E. KEGIATAN : Mei 2016

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIA

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ### 11 #########
I. PENDIDIKAN

I. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
keluarga 3 3 3 3 3 3 3 3
2 Memberikan oksigenasi kompleks 1 1
3 Manajemen mual muntah 1 1
4 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian
asuhan keperawatan 3 3 3 3 3
5 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
6 Melakukan implementasi tindakan perawatan luka 1
7 Melakukan tindakan pasien pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal 1
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 3 3 3 3
9
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
10 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

III. PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan
keperawatan
2 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai Peserta
2 Sebagai Anggota aktif organisasi profesi

Kepala Puskesmas Doro I

Kabupaten Pekalongan

dr. SETYO ADI JATMIKO

NIP. 19631028 200701 1 008
GIATAN BULANAN
WAT DI PUSKEMAS

UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS DORO I

KABUPATEN : PEKALONGAN
PROPINSI : JAWA TENGAH

H PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL HASIL STANDAR JUMLAH

################################################### KERJA WAKTU WAKTU

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 54 12 bulan 1 bulan
1 1 4 12 bulan 1 bulan
1 1 4 12 bulan 1 bulan

3 3 3 3 3 30 12 bulan 1 bulan
1
1 1 3 12 bulan 1 bulan

1 2 12 bulan 1 bulan
3 3 3 3 3 27 12 bulan 1 bulan

Pegawai yang bersangkutan

SUWARNO, AMK
NIP. 19730630 200604 1 010
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari 2016 s.d. 31 Mei 2016 ( Mei 2016 )
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Suheriyanto, S.IP 1 Nama Agus riyadi, AMK
2 NIP 19630104 199103 1 003 2 NIP 19800811 200801
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA/ III
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Perawat Mahir Pus
5 Unit Kerja Puskesmas Doro I Kab. Pekalongan 5 Unit Kerja Puskesmas Doro I
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I. PELAYANAN KEPERAWATAN 0 0 0 0 0 Bln 0 0 11 0 90 2 Bln
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga 42 350 laporan 100 5 Bln 0 30.96 258 laporan 88 5 Bln
2 Memberikan oksigenasi kompleks 2.04 17 pasien 100 5 Bln 0 1.68 14 pasien 89 5 Bln
3 Manajemen mual muntah 3.25 25 pasien 100 5 Bln 0 2.47 19 pasien 88 5 Bln
4 Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan 5.1 170 pasien 100 5 Bln 0 4.83 161 pasien 87 5 Bln
5 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.24 2 pasien 100 5 Bln 0 0.12 1 pasien 89 5 Bln
6 Melakukan implementasi tindakan perawatan luka 6.48 27 pasien 100 5 Bln 0 5.04 21 pasien 88 5 Bln
7 Melakukan tindakan pasien pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 3.6 10 pasien 100 5 Bln 0 3.24 9 pasien 87 5 Bln
8 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 25.2 210 dokumen 100 5 Bln 0 18.84 157 dokumen 88 5 Bln

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 ( tugas tambahan )
( tugas tambahan )
2 ( kreatifitas )
( kreatifitas )

Nilai Capaian SKP

Doro, 31 Mei
Pejabat Penilai,

Suheriyanto, S.IP Agus riyadi, A

NIP. 19630104 199103 1 003 NIP. 19800811 200
L YANG DINILAI
Agus riyadi, AMK
19800811 200801 1 008
PENATA MUDA/ III.A
Perawat Mahir Puskesmas Doro I
Puskesmas Doro I Kab. Pekalongan
NILAI
PENGHITUNGA
N CAPAIAN
Biaya SKP
12 13 14
#DIV/0! #DIV/0!
237.71 79.24
247.35 82.45
240.00 80.00
257.71 85.90
215.00 71.67
241.78 80.59
253.00 84.33
238.76 79.59

80.47
(Baik)

Doro, 31 Mei 2016

Agus riyadi, AMK

P. 19800811 200801 1 008