Kepada Yth,

Kepala Unit Pelaksana PTSP

Kelurahan SEMPER TIMUR
Di
Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Registrasi : C2TCFB
I. IDENTITAS PEMOHON
NIK : 3172036909900010
Nama Lengkap : Astrid Septeria Debora
Alamat : JL. MUNDU DLM BLOK K GG. III / 24 RT/RW:3/13 KEL. LAGOA KEC.
KOJA, KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA, DKI JAKARTA 14210
Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA / 29 September 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : KATOLIK
Telepon : 08985617231
Email : debbyastrid313@gmail.com
Kewarganegaraan : INDONESIA
II. IDENTITAS TEMPAT PRAKTIK
Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) : 1202522181524896
Masa Berlaku Surat Tanda Registrasi (STR) : 29 September 2023
Perguruan Tinggi : Politehnik Kesehatan Jakarta III
Tanggal Lulus : 07 Agustus 2012
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 172/02/IBI JU/VIII/2018
Status Kepegawaian : Swasta
Surat Keterangan dari Pimpinan : Nomor :
(diisi jika PNS atau TNI-Polri)
Tanggal Surat : (belum diset)
NPWP Fasilitas Kesehatan : 727483059045000
Nama Fasilitas Kesehatan : RSUD CILINCING
Alamat Fasilitas Kesehatan : RSUD CILINCING 1 JL MADYA KEBANTENAN NO 4 RT/RW:1/1 KEL.
SEMPER TIMUR KEC. CILINCING, KOTA ADMINISTRASI JAKARTA
UTARA , DKI Jakarta 14270
Latitude Longitude : 6° 10.922 S 106° 49.696 E
Telepon : 0214412889
Fax : 0214412889
Email : rsudcilincing@gmail.com
No. Izin Usaha/Operasional Fasilitas : 13/2.11/31/-1.77/2015
Kesehatan
Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan : Nomor : 1842/-1.77
Tanggal Surat : 27 Agustus 2018
Jadwal Praktik :

1. Hari Praktik : SENIN-SABTU Jam Praktik : 07.30-14.00

III. DATA TEMPAT PRAKTIK LAINNYA
Tempat Praktik Pertama
Jenis Praktik :
Nama Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan :
Nomor SIP :
Masa Berlaku SIP :
Alamat Tempat Praktik / Fasilitas Kesehatan : RT/RW:/ KEL. KEC. , ,
Jadwal Praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Praktik Bidan (di Fasilitas Kesehatan). Demikian
atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 07 Desember 2018

Pemohon,

(ASTRID SEPTERIA DEBORA)