USULAN

KREDENSIALING PERAWAT / BIDAN

A. IDENTITAS PERAWAT / BIDAN

Nama : Ns. Wewen kristiawan S.Kep
NIP/NIK : 123456
Tempat Tanggal Lahir : 29 februari 1987
Alamat : Jl. Mandor ijo no.76, Rawa Lumbu Bekasi

B. STATUS REGISTRASI
No STR : 120152115-0918653 Masa berlaku s/d 14 agustus 2021
No Ijazah : 027/2007
Asal Institusi : Universitas Terbuka
Tanggal lulus : 20 agustus 2007
Pendidikan : S1 Ners

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
Belum Pernah
Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal dan nomor
surat tersebut. Belum Memiliki
b. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan? Tidak
Pernah
c. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis
Saudara? Tidak Pernah

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila
di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala
konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : 22 Januari 2019

Nama Lengkap : Wewen kristiawan
Tanda Tangan : ...........................................................