ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jakarta, 04 March 2019

Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Astrid Septeria Debora NIP
Jabatan Bidan Masa Kerja 3 Tahun 5 Bulan 3 Hari
Unit Kerja Ruang Bersalin

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan ■ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

acara keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Hari mulai tanggal 23-03-2019 s/d 25-03-2019

V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Riwayat Cuti Tahun 2019 3. Cuti Sakit
N-2 3 4. Cuti Melahirkan
N-1 + N 3+12=15 (Mar = 3 Hari)+ 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 12 6. Cuti Di Luar Tangguangan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

BANDUNG TELP 085213853022
Hormat Saya,

(Astrid Septeria Debora)

.

VII. PENGGANTI CUTI

Yang Menggantikan,

(Vianti Prihatini)
.

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

IX. MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

Atasan Langsung

drg. Cut Yuliza Irawani, Sp.Ort,MARS

NIP 196607151991032007

X. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Mustomi, SE.MM
NIP 196404181986031010
KET : N-2 = Sisa Cuti Tahun 2017 KET : N-1 = Sisa Cuti Tahun 2018 KET : N = Sisa Cuti Tahun 2019

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)