Format SKED 01

LAPORAN ISU/ MASALAH ETIK DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN

A. JENIS
□ Promosi Kesehatan
□ Pencegahan Penyakit
□ Pemulihan Kesehatan
□ Pengurangan Penderitaan
□ Perawat - Klinik
□ Perawat - Praktik
□ Perawat - Profesi
□ Perawat - Coworkers

B. KEJADIAN
No Waktu Tempat Deskripsi Isu/ Masalah Etik Yang Terlibat Prinsip Moral Etik – Kode Etik
(Ringkas – Jelas – Objektif) Terkait
1
2
3
4
5

Catatan:
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui …………………………..
Kepala Ruangan Pelapor

( ___________________________ ) ( _________________________ )
Format SKED 02
FORMAT PENGAMBILAN KEPUTUSAN ETIK
NO TAHAPAN POINT KUNCI URAIAN INDIKATOR

1 PENETAPAN □ Apa kasus utamanya ?

MASALAH (D)
□ Siapa yg terlibat ?

□ Apa hak-hak mereka, apa tugas

anda?

□ Apa masalah etik utama yg harus

ditangani ?

2 ULASAN ETIK (E) □ Apa prinsip prinsip etik yang sesuai

dengan kasus?

□ Prinsip prinsip etik apa yang di

prioritaskan dalam pengambilan
keputusan anda ?

3 KONSIDERAN OPSI □ Pilihan apa yg kamu lakukan sesuai

TINDAKAN (C) dg situasi ?

□ Apa tindakan-tindakan alternatif ?

□ Apa bantuan yg dibutuhkan, dan

metode yg dibutuhkan ?
NO TAHAPAN POINT KUNCI URAIAN INDIKATOR

4 MENYELIDIKI □ Apa konsekuensi yang mungkin

HASIL (I) menyertai dari setiap pilihan
alternatif tindakan?

□ Hal yang paling etis untuk

dilakukan?

5 MENENTUKAN □ Alternatif tindakan terbaik yang

TINDAKAN (D) terpilih?

□ Rencana tindakan?
Tujuan/ Kriteria/ Standar

6 EVALUASI □ Hasil capaian tindakan berdasarkan

HASIL (E) kriteria dan standar dalam tujuan
tindakan terpilih?

□ Kesimpulan?

□ Rekomendasi

Mengetahui …………………………..
Ketua Komite Keperawatan Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi

( ___________________________ ) ( _________________________ )
Format SKED 03
FORM REKOMENDASI HASIL PENYELESAIAN MASALAH
NO Masalah Rekomendasi Siapa Kapan

Mengetahui …………………………..
Ketua Komite Keperawatan Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi

( ___________________________ ) ( _________________________ )