SURAT KUASA PENGURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

NIK : 3172034407920001
Nama : PUTRI RENO YORI
JL. LOGISTIK RT/RW:5/4 KEL.TUGU SELATAN KEC.KOJA KAB.KOTA
Alamat :
ADMINISTRASI JAKARTA UTARA, DKI JAKARTA

dengan ini memberi kuasa kepada :

NIK :
Nama :
Alamat :

untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan

Perizinan / Non Perizinan di Badan / Kantor / Satuan Pelaksana Kecamatan / Satuan Pelaksana Kelurahan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta. Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar Saya
bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

Jakarta, 17 Januari 2019

Yang Memberi Kuasa
Yang Menerima Kuasa

Materai Rp. 6.000,-

( ……………………….. )
( PUTRI RENO YORI )

Catatan: Lampirkan Fotokopi KTP/ Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa