Tangerang, 15 September 2023

Kepada Yth. Bupati Tangerang

c.q. Sekretaris DPRD
di Tangerang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : BKD-IX-2023-00353
Tanggal : 15 September 2023

I. DATA PEGAWAI
Nama : JULEHA NIP : 198210042010012009
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Kepegawaian Masa Kerja : 13 Tahun 8 Bulan 14 Hari
Unit Kerja : Sekretariat DPRD

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan ✔ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama : 4 Hari, Mulai Tanggal : 19 September 2023 s.d. 22 September 2023

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR 60 Hari
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT 240 Hari
N-2 Hari 4. CUTI MELAHIRKAN 60 Hari
N-1 Hari 5. CUTI KARENA ALASAN 10 Hari
PENTING
N 8 Hari 6. CUTI DILUAR 960 Hari
TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kec. Kosambi
Telepon : 087883832429
Hormat Saya,

JULEHA., SE
NIP : 198210042010012009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
✔
Kepala Bagian Umum

DRS.TEDY MURYANTO
NIP : 196602161986031003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
✔

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)